Symptoms， Signs and Basic Investigations for Urinary CalculiCite this chapter

Ranasinha， N。， Chandrasekera， S。 （2021）。 Symptoms， Signs and Basic Investigations for Urinary Calculi。 In： Ng， A。C。F。， Wong， M。Y。， Isotani， S。 （eds） Practical Management of Urinary Stone。 Springer， Singapore。 https：//doi。org/10。1007/978-981-16-4193-0_1

尿路結石的症狀、體徵和基本檢查

詢問病史和體格檢查對於區分與尿路結石和其他腹腔內病變相關的疼痛很重要。此外，我們還應在取史過程中嘗試識別可能與結石形成相關的危險因素，以幫助長期預防結石復發。基本的實驗室測試將有助於評估基線腎功能以及與結石形成相關的潛在因素，這對於預防結石復發也很重要。

“聽聽你的病人，他正在告訴你診斷結果”——威廉·奧斯勒爵士，1849-1919 年。

全面的臨床病史是在任何臨床情況下評估患者的基礎。可以根據臨床病史和體格檢查結果懷疑尿路結石的診斷，並透過實驗室結果加強，並最終透過影像學檢查確認。然而，全面的臨床病史不僅可以為診斷提供資訊，還可以提示泌尿繫結石患者的潛在病因、適當的管理策略和復發風險。

本章提供了重點病史和體格檢查的基本原則，以及生化檢查的概述，以幫助尿石的實際管理。

2歷史

2。1人口統計

泌尿繫結石形成的終生患病率估計約為 10% ［

1

］，結石形成的機率受多種因素影響：

性別。尿結石通常比成年女性更常影響成年男性，男女比例在 2：1 和 3：1 之間 ［

2

］。然而，現在有證據表明，男女發病率的差異正在縮小 ［

3

］。

種族。在美國男性中，白人男性的尿路結石患病率最高，其次是西班牙裔、亞裔和黑人 ［

2

］。在美國女性中，白人女性的患病率最高，而亞洲女性的患病率最低 ［

4

］。

年齡。從歷史上看，20 歲之前泌尿繫結石的發生相對少見，但兒童和青少年結石的發生率正在上升 ［

5

］。在成人中，結石發病率在 40 歲至 60 歲時達到高峰 ［

6

］。當兒童出現結石時，他們屬於“高風險”類別，應針對根本原因進行廣泛調查。

地理位置。尿石在炎熱、乾旱或乾燥的氣候中，如山區、沙漠或熱帶地區的患病率較高。全球結石高發地區包括美國、不列顛群島、斯堪的納維亞和地中海國家。亞非結石帶，包括北非、中東和南亞和東亞，泌尿繫結石的患病率特別高，估計為 4-20% ［

7

］。事實上，這些地區提供了有關尿路結石的早期醫學文獻的豐富歷史證據。一項對古埃及木乃伊的研究顯示了對膀胱結石進行尿道導管插入術的證據，而美索不達米亞和古代北印度石碑詳細說明了如何攝入含有高含量碳酸鈣的粉碎鴕鳥蛋殼以結合成石物質 ［

1

］。

2。2提出投訴

泌尿繫結石的臨床表現在很大程度上取決於結石的位置/嵌塞部位、感染狀態和特定的患者相關因素，例如對側腎臟的腎功能狀態。

典型地，梗阻的輸尿管結石會導致輸尿管絞痛：嚴重的急性腰痛，可放射至同側腹股溝，通常伴有噁心和嘔吐。這通常伴有血尿 ［

8

］。急性腰部至腹股溝疼痛、噁心嘔吐和血尿三聯徵是典型的輸尿管絞痛。集合系統的阻塞導致管腔內壓力增加，拉伸神經末梢導致輸尿管絞痛感。尿路結石引起的疼痛也可歸因於區域性炎症介質、水腫和蠕動過度。當結石透過並停留在遠端輸尿管或壁內隧道中時，這可能導致膀胱粘膜刺激，表現為尿頻或尿急。患有梗阻性結石的男性可能會出現同側睪丸和腹股溝疼痛，其中結石位於輸尿管下段或典型地位於膀胱輸尿管交界處。發熱並伴有尿路梗阻，表明腎臟受阻，需要緊急復甦和減壓。

9

］。然而，在沒有梗阻的情況下，結石可能經常是無症狀的。這種結石可能長到很大，導致慢性阻塞和隨後的腎功能損害。

排除輸尿管絞痛的廣泛鑑別診斷很重要。腹痛的其他原因，如膽道和腸絞痛，具有不同的特徵（圖

1。1

），儘管這些差異在理論上比在實踐中更清楚。與發現持續運動可減輕不適的輸尿管絞痛患者相比，腹膜炎患者通常一動不動，因為運動會加劇腹膜炎。對於出現腰痛或下腹痛的女性患者，應始終排除婦科原因，尤其是異位妊娠和扭曲的卵巢囊腫。

圖 1。1

腹絞痛的特徵

全尺寸圖片

作為一般規則，妊娠和相關併發症應該是對出現腹痛的育齡女性進行鑑別診斷的首要因素。有時，嚴重的絞痛，即結石在膀胱-輸尿管交界處受到撞擊時排尿的痛苦慾望，可能會被誤解為急性尿瀦留。放射狀的腰部到腹股溝疼痛也可能是由神經根病引起的，有時也可能是由水痘帶狀皰疹引起的神經炎，在疼痛發作數天後沿皮節出現典型的皮疹。夾層主動脈瘤是導致左側腰部放射至穀物疼痛的另一個罕見但重要的原因，有時甚至出現血尿。

在單腎患者中，唯一功能腎的完全阻塞將表現為無尿和急性腎損傷。較大的輸尿管結石可能穿過輸尿管並撞擊膀胱頸，導致急性尿瀦留。這是熱帶地區年輕男性急性尿瀦留的常見原因 ［

10

］。

膀胱結石通常表現為充盈型下尿路症狀 （LUTS）、恥骨上疼痛和血尿。極少數情況下，長期存在、未經治療的尿路結石可能會導致尿路上皮的惡性轉化，從而導致膀胱或腎鱗狀細胞癌 ［

11

］。

2。3過去的歷史

2。3。1泌尿外科

前幾集。任何先前的輸尿管絞痛或結石病發作的詳細資訊對於確定很重要，因為這會增加達到尿路結石診斷的可能性並提示患者復發的風險。超過 50% 的尿路結石患者會在 10 年內再次發作 ［

12

］。先前過篩的石頭的視覺特徵可以為石頭成分提供有用的線索。例如，患者可能會回憶起先前排出的結石是深棕色（暗示草酸鈣）、亮黃色（暗示尿酸）還是白色（暗示鳥糞石或磷酸鈣）［

13

］。

單腎或移植腎。這很重要，因為單腎本身會增加結石形成的風險；預防結石復發對於保護這樣一個“珍貴”的腎臟更為重要。值得注意的是，移植的腎臟是透過手術去神經的，因此輸尿管阻塞不會引起疼痛。相反，臨床表現將由其他因素引起，例如梗阻（無尿/AKI）或敗血症。

腎病。結構性腎病，如髓質海綿腎 ［

14

］、馬蹄腎 ［

15

］、多囊腎病 ［

16

］、盆腔輸尿管連線處阻塞和輸尿管狹窄，可導致尿淤滯並與結石形成有關。此外，在所有形式的慢性腎病中，腎結石是腎功能“慢性加急”惡化的重要可預防原因。

泌尿外科。泌尿外科手術史，如尿流改道和迴腸導管形成，易發生尿流湍流、淤滯和結石形成。此外，任何腹部手術史都會增加泌尿系統疤痕、粘連、狹窄和憩室的風險，這也可能導致尿淤滯和結石形成。以前的干預措施中存在異物，例如遺忘的支架和不當使用的不可吸收縫線，容易感染和形成鳥糞石。

2。3。2醫療

高鈣血癥。甲狀旁腺功能亢進、結節病和維生素 D 水平升高 ［

17

］ 易導致高鈣血癥和鈣結石的形成 ［

18

］。維生素 D 含量低與結石風險之間的關係尚不明確。

高尿酸尿症。骨髓增生性疾病、腫瘤溶解綜合徵和痛風易患高尿酸尿症和尿酸結石形成 ［

19

］。

代謝綜合徵。糖尿病和肥胖症也與尿路結石形成有關，女性的相關程度高於男性 ［

20

，

21

］。將肥胖與低尿 pH 值和高鈣尿症聯絡起來的證據可能導致這些患者患尿酸和草酸鈣結石的風險增加 ［

22

］。

吸收不良條件。胃腸道疾病，如炎症性腸病 ［

23

］ 和手術，如空腸-迴腸旁路、腸切除和減肥手術 ［

24

］，會損害腸道吸收，導致生化異常。例如，吸收不良的脂肪在胃腸道中螯合鈣，產生過量的遊離草酸鹽以供吸收［

24

］。隨之而來的高草酸尿症易於形成草酸鹽結石。

2。4用藥史

藥物治療可誘發結石形成。這些藥物可分為兩類：由結晶藥物化合物形成的結石和由於藥物治療下尿液成分的不利變化而形成的結石 ［

25

］（表

1。1

）。

表 1。1 與尿路結石形成相關的藥理化合物

全尺寸表

藥物過敏也很重要；與疑似尿路結石特別相關的是對非甾體鎮痛藥、止吐藥和抗生素過敏，這些藥物經常用於急性治療。

2。5家族史

陽性家族史與結石形成風險增加有關。雙胞胎研究估計結石形成的遺傳率為 56% ［

26

］。有泌尿繫結石家族史的患者多發性結石和早期復發的發生率也較高［

27

］。

許多遺傳性代謝疾病，包括胱氨酸尿症、原發性高草酸尿症、1 型腎小管酸中毒和囊性纖維化，都會導致尿路結石形成 ［

28

，

29

］。雖然很少見，但應考慮這些情況，特別是在結石形成較少見的兒童和青少年中。透過早期識別，可以發起適當的治療，並且可以評估對其他家庭成員的遺傳風險。

2。6社會/飲食史

飲食評估可以揭示尿路結石形成的幾個可改變的風險因素。

脫水。已經清楚地證明了高液體攝入量和結石形成之間的反比關係 ［

30

，

31

］。脫水會減少尿量，促進尿過飽和和結晶，導致結石形成。準確估計液體攝入量是尿路結石病史的重要組成部分。幾種方法，包括水合作用日記和液體問卷，可用於臨床以提高液體攝入評估的準確性。建議每天攝入 2。5-3 L 的 pH 中性飲料和 2-2。5 L/天的利尿劑。職業性脫水和高溫暴露是泌尿繫結石形成的危險因素，因此應識別高溫環境中的體力勞動者並告知其補水的重要性 ［

32

，

33

］。

鈣。攝入的鈣和高鈣尿症之間存在明顯的正相關關係，這表明高鈣飲食可能會促進結石形成 ［

34

］。有趣的是，觀察到相反的效果，高鈣飲食的男性和女性形成草酸鈣結石的風險降低 ［

21

］。這種現象可能與鈣攝入的時間有關，因為膳食鈣源，如乳製品、西蘭花、捲心菜和沙丁魚，通常在進餐時與其他含有草酸鹽的食物一起攝入。這為膳食鈣在腸道中結合草酸鹽提供了機會，導致草酸鹽吸收和尿排洩減少。由此產生的淨草酸鈣尿過飽和減少（儘管尿鈣增加）可以解釋草酸鈣結石形成減少的原因 ［

34

］。

草酸鹽。飲食和內源性草酸對尿草酸的相對貢獻仍然存在爭議，據估計，飲食草酸佔尿草酸的 10-50% ［

35

］。富含草酸鹽的食物，包括菠菜、巧克力、甜菜根和花生，會適度增加草酸鈣結石形成的風險，尤其是在老年人群中 ［

36

］。然而，吸收不良狀況，如炎症性腸病和腸道手術，通常是繼發性高草酸尿症的更重要原因，而不是單純的飲食因素。

蛋白質。過量食用動物蛋白會產生多種有利於結石形成的生化效應，包括高鈣尿、低檸檬酸尿、低尿 pH 值、高草酸尿和高尿酸尿 ［

37

］。

鹽。過多的鹽攝入與較高的尿鈉和鈣水平以及尿檸檬酸鹽減少有關，從而促進鈣結晶。鹽過量也會導致骨骼退化，從而加重高鈣尿症 ［

37

］。

飲料。碳酸飲料可能會增加結石形成的風險 ［

38

］。除了脫水作用外，酒精被認為對尿路結石形成的風險沒有獨立影響。

3體格檢查

儘管有劇烈疼痛，但對腎絞痛患者的體格檢查是非特異性的且極少。壓痛或其他臨床症狀的存在可能是由於進一步的後遺症，例如腎盞破裂後尿液外滲（尿瘤）。重要的是，當假定輸尿管絞痛患者出現異常體徵時，還必須考慮替代診斷。膿毒症的全身症狀，包括髮燒、心動過速和低血壓，可能表明有感染的阻塞性結石，需要緊急評估和干預。

4調查

所有首次就診和低風險病例都需要進行基本檢查，包括尿液分析和腎臟檢查。回收的石頭必須送去使用紅外光譜進行分析。這些措施構成了所有結石患者所需的“基本評估”。

複發性結石形成者和其他易感性增加的人（高風險類別）必須進行“全面評估”。

4。1基本評估

4。1。1尿液分析

一個簡單的尿液試紙和尿液顯微鏡檢查、培養和敏感性有助於確認尿結石的診斷，因為大多數患者存在鏡下血尿。然而，沒有血尿並不排除尿路結石。每個高倍視野 > 5-10 個 WBC 或膿尿並不少見，可能表明存在尿路感染或繼發於結石相關炎症。亞硝酸鹽的存在提高了伴隨感染或初步診斷為感染性（腎盂腎炎）的高可能性。

草酸鈣、尿酸或半胱氨酸的尿結晶可能表明結石成分；然而，只有半胱氨酸和尿酸晶體是潛在結石型別的特徵 ［

39

］。

尿液 pH 值會影響各種型別的尿結石的形成。鹼性 pH 有利於鳥糞石和磷酸鹽結石的結晶，而酸性 pH 則促進草酸鈣、尿酸和半胱氨酸結石 ［

40

］。因此，酸化劑（例如L-蛋氨酸）和鹼化劑（例如碳酸氫鈉和鹼性檸檬酸鹽）可用於控制尿液 pH 值並降低鳥糞石或磷酸鹽結石和草酸鈣、尿酸或半胱氨酸結石患者的復發風險， 分別。尿液 pH 值大於 7 表明存在分解尿素的微生物，例如變形桿菌、假單胞菌和克雷伯氏菌［

41

］。

5生化檢查

在成像之前，所有尿路結石患者都需要對尿液和血液進行簡潔的生化檢查。

5。1血清分析

血清電解質、尿素和肌酐對評估腎功能很重要。血清鈣、磷酸鹽和尿酸的異常可能指向不同的結石成分。例如，高尿酸血癥可能提示痛風是潛在的病因，而高鈣血癥可能提示甲狀旁腺功能亢進（透過血清甲狀旁腺激素水平進一步研究）。值得注意的是，大多數尿酸結石患者的尿酸排洩量較高（尿酸尿），而不是血清尿酸水平升高（高尿酸血癥）。

如果計劃進行干預，包括 FBC 和 CRP 在內的標準手術血液檢查是常規引數，而 WBC 計數升高可能表明腎盂腎炎或繼發於受阻系統的尿路感染。通常，在輸尿管絞痛的急性情況下，血清肌酐水平和白細胞計數略微升高，並在 24-48 小時內恢復到基線水平。據推測，一個腎臟的急性阻塞會暫時損害 GFR，直到對側腎臟做出反應補償。白細胞計數的邊際上升可能是由於區域性急性炎症反應。

在所有育齡婦女中，應進行血清 hCG 檢測，以排除異位妊娠作為症狀的原因，並在電離輻射成像之前進行。

5。2結石分析

毫無疑問，確定石頭成分的最準確方法是分析石頭本身 ［

42

］。所有第一次使用結石的人都應該進行結石分析。結石可以在手術取出或自發排出後取出。應指導患者過濾他們的尿液以取出用於分析的結石。結石排出和腎功能恢復應分別透過放射學和生化方法進行確認，因為僅僅沒有疼痛並不是結石排出的可靠指標。回收結石的首選分析程式是紅外光譜或 X 射線衍射 ［

43

］。透過偏光顯微鏡可以獲得等效的結果。化學分析（溼化學）越來越被認為是過時的［

44

］。

在臨床實踐中，在某些情況下需要重複結石分析：

藥物預防下的復發

介入治療後早期復發，結石完全清除

長時間無結石期後晚期復發

對於復發風險較低的初次結石形成者，通常不需要進一步的尿液或血清代謝檢查。

5。3綜合評價

歐洲泌尿外科協會 （EAU） 關於尿石症的指南描述了復發風險較高的患者類別。其中包括兒童；複發性結石形成者；患有雙側或多發性結石、腸道手術史或吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、痛風、腎小管酸中毒或腎單位鈣質沉著症以及由半胱氨酸、尿酸或磷酸鈣形成的結石。

在此類患者中，應評估 24 小時尿液收集：容量、pH、肌酐、鈣、磷酸鹽、鈉、草酸鹽、尿酸和檸檬酸鹽。最好在結石發作後至少 4-6 周且沒有感染的情況下進行 24 小時尿液收集。此外，用於控制結石復發的藥物應在研究前 2 周內停用。最重要的是，必須建議患者在本研究期間不要經常偏離其正常的飲食和社交習慣，在醫學評估期間，患者的“表現得更好”的趨勢是。僅在臨床懷疑時才推薦血清甲狀旁腺素水平。

6結論

全面的尿路結石病史是完整診斷的關鍵步驟。它還可以提供有關結石型別（表

1。2

）、問題嚴重程度和潛在病因的線索。在進行身體檢查後，這將指導知情的生化和影像學調查。

表 1。2 泌尿繫結石型別的獨特危險因素

石材型別

風險因素

鈣結石

甲狀旁腺功能亢進、肉芽腫病、腎小管酸中毒家族史

尿酸結石

高嘌呤飲食、痛風、骨髓增殖性疾病、腫瘤溶解綜合徵

感染（鳥糞石）結石

神經源性膀胱、脊髓損傷、大陸性尿流改道、迴腸導管、異物、留置導尿管、尿道狹窄、良性前列腺肥大、膀胱憩室、膀胱膨出、腎盞憩室

遺傳結石

見節。

1。2。5

藥物結石

見表

1。2

活性化合物在尿液中結晶

影響尿液成分的物質

別嘌醇/氧嘌呤醇

乙醯唑胺

阿莫西林/氨苄青黴素

別嘌醇

頭孢曲松

氫氧化鋁鎂

喹諾酮類

抗壞血酸

麻黃鹼

鈣

茚地那韋

速尿

三矽酸鎂

瀉藥

磺胺類藥物

甲氧氟醚

氨苯蝶啶

維生素D

唑尼沙胺

託吡酯