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“說睡就睡”的睡眠障礙,一張表告訴你如何治療

*僅供醫學專業人士閱讀參考

“說睡就睡”的睡眠障礙,一張表告訴你如何治療

合理用藥是治療疾病的關鍵。

16歲學生成績直線下降,不可抗拒的日間睡眠!

16歲少年一旦大笑便肢體乏力至跪倒,你知道是什麼病嗎?

患者男,16歲,初三學生,自14歲起出現不可抗拒的發作性白天睡眠,每天發作10餘次,每次幾分鐘到十幾分鐘不等,嚴重影響患者生活和學習。有2次因在騎腳踏車回家途中睡著而發生撞車事故。雖採取多種方法干預但均不能奏效。

以後逐漸出現1。睡眠癱瘓,入睡時感到肢體不能活動,清醒後雖努力掙扎但仍持續數分鐘不能活動;2。睡眠幻覺,半睡半醒時好像聽到有人和他說話,還看到多種恐怖、稀奇古怪的畫面;3猝倒,患者不敢笑,一笑尤其是大笑就會出現肢體乏力,嚴重時會跪倒在地。

發病2年學習成績直線下降並留級1年,不能正常上課,情緒低落,愛發脾氣。於北京大學精神衛生研究所門診就診,查體未見陽性體徵,結合患者症狀表現和既往檢查結果,診斷為“發作性睡病”。予氯米帕明75mg/d,服用6周,無明顯療效。改用呱甲酯5mg,3次/d,發作性睡眠症狀消失,情緒平穩,可正常上課,學習成績明顯提高。後逐漸減量至2。5mg,2次/d,維持至今[1]。

發作性睡病是睡眠障礙的一種,表現為病理性睡眠(也稱白天過度嗜睡症)或伴有猝倒、睡眠幻覺以及睡眠癱瘓的一組臨床綜合徵,以多種睡眠障礙為主要特點,最核心的症狀為白天突發的不可抗拒的睡眠發作。美國睡眠醫學會(AASM)釋出的睡眠障礙國際分類第3版將發作性睡病分為2型,包括髮作性睡病1型(發作性睡病伴有猝倒),發作性睡病2型(發作性睡病不伴猝倒)。

據估計,發作性睡病1型的患病率為25-50/100000,發病率為0。74/100000/年[2-4];2型發作性睡病的患病率尚不確定,目前缺乏充分的研究,診斷也較困難,但據估計每10萬人中約有20-34人患有這種疾病[5-6]。男女之間發病率無差異,發作性睡病通常於10+歲起病,偶爾也可發生在早於5歲或大於40歲[7]。

臨床表現

發作性睡病可以定義為一種睡眠-覺醒障礙,其中睡眠因素侵入清醒因素,清醒因素侵入睡眠。結果就表現為白天的病理性睡眠,同時伴有不同程度的猝倒發作、睡眠幻覺以及癱瘓。所有患者均會出現白天的過度嗜睡,但是僅有1/3的患者會出現這些症狀,因此,當患者僅有白天過度嗜睡時,也應考慮診斷該病。這些症狀通常在最初幾個月到幾年期間惡化並持續終生[8]。

1、白天過度嗜睡症(Excessive daytime sleepiness,EDS),是發作性睡病的主要症狀,主要表現為白天突然發生的不可剋制的睡眠發作,可以發生在靜息時,也可以發生在運動中,持續時間從幾分鐘到數小時不等。與正常人的疲勞不同,它不能被充足的睡眠所緩解。發作性睡病患者的Epworth嗜睡量表評分通常大於15。

2、猝倒發作,是本病的特徵性症狀,表現為在覺醒時突然軀體隨意肌失去張力而摔倒,持續幾秒鐘-幾分鐘,常常由強烈的情緒變化所誘發,包括大笑、緊張、興奮等[9],在60%的發作性睡病患者中,嗜睡開始後三到五年內就會出現分解性癱瘓[7]。

3、睡眠幻覺,該症不常見,出現於睡眠到覺醒之間的轉換過程中或者是睡眠開始時,此時可有類似於夢境般的幻覺。

4、睡眠癱瘓,主要表現為肢體不能活動,不能言語,發作時意識清楚,患者常有窒息感,窒息感可能與睡眠麻痺期間潮氣量略有減少有關,這種發作可以被輕微刺激所終止。

診斷標準

診斷1型發作性睡病(發作性睡病伴猝倒)需要同時滿足以下兩項要求(圖1):

1。每天均出現難以抑制的嗜睡,持續≥3個月。

2。以下一項或兩項:

MSLT試驗平均睡眠潛伏期≤8分鐘,出現2次或以上睡眠始發的快速眼動睡眠;睡眠起始15分鐘內出現的快速眼動睡眠期可以替代MSLT試驗中的1次睡眠始發的快速眼動睡眠。

腦脊液Hcrt1/Orexin1水平≤110pg/mL或低於正常對照者平均值的1/3。

診斷2型發作性睡病(發作性嗜睡不伴猝倒)需要同時滿足以下五項要求(圖2):

1。每天均出現難以抑制的嗜睡,持續≥3個;

2。MSLT試驗平均睡眠潛伏期≤8分鐘,出現2次或以上睡眠始發的快速眼動睡眠;睡眠起始15分鐘內出現的快速眼動睡眠期可以替代MSLT試驗中的1次睡眠始發的快速眼動睡眠;

3。無猝倒發作;

4。未測定腦脊液Hcrt1/Orexin1,或測定的腦脊液Hcrt1/Orexin1水平>110 pg/ml,或超過以同一標準檢驗的正常對照者平均值的1/3;

5。嗜睡和(或)MSLT試驗結果不能以其他原因更好地解釋,如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、睡眠時相延遲、應用藥物或毒品。

“說睡就睡”的睡眠障礙,一張表告訴你如何治療

圖1:1型發作性睡病的診斷標準(International Classification of Sleep Disorders,3rd ed,American Academy of Sleep Medicine,Darien,IL 2014)

“說睡就睡”的睡眠障礙,一張表告訴你如何治療

圖2:2型發作性睡病的診斷標準(International Classification of Sleep Disorders,3rd ed,American Academy of Sleep Medicine,Darien,IL 2014)

非藥物治療

以下幾種非藥物干預可能對過度嗜睡症有效,但大多數病人仍需要藥物來減少嗜睡和猝倒。

1、午睡和規律睡眠一般來說,在下午1-2點的時候睡20分鐘通常是很有幫助的。因為它可以提高1-3h的覺醒度,減少下午對中樞興奮藥的需求[10]。

2、避免使用藥物,例如:苯二氮類、阿片類、抗精神病藥和酒精等。

3、社會心理支援。

4、治療其他的併發疾病:例如睡眠呼吸暫停綜合徵、心血管疾病、糖尿病等。

藥物治療

主要包括傳統的中樞性興奮劑和新型中樞興奮劑,其它藥物還有抗抑鬱藥物包括選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)和(或)腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等。改善發作性睡病的藥物靶向特定的神經化學系統見圖3,藥物治療總結見圖4。

“說睡就睡”的睡眠障礙,一張表告訴你如何治療

圖3:改善發作性睡病的藥物靶向特定的神經化學系統

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圖4:發作性睡病的藥物治療

總結:

對於嗜睡嚴重而需要藥物治療的患者,建議首選莫達非尼,而不是哌醋甲酯或苯丙胺(2 C級);

在予以中樞神經興奮劑時,臨床醫生應提醒患者注意嚴重的心血管方面的副作用的風險,建議患者在每次就診時都應進行心率和血壓的監測,因為在發作性型睡病患者中高血壓很常見,且大多數藥物都會使血壓升高;

建議使用抑制REM睡眠的藥物(例如文拉法辛、氟西汀、阿莫西汀等)作為一線藥物來治療嗜睡伴猝倒患者,最好使用緩釋劑型;

對於其中一種藥物無法改善嗜睡或者猝倒的患者,建議加用羥丁酸鈉(2B級)進行治療[11]。

參考資料:

[1]趙振海,程祥,段宏秋趙振海,程祥,段宏秋髮作性睡病四聯徵一例《中華精神科雜誌》2004,37(03)10。3760/j:issn:1006-7884。2004。03。023

[2]Longstreth WT Jr,Koepsell TD,Ton TG,et al。The epidemiology of narcolepsy。Sleep 2007;30:13。

[3]Nohynek H,Jokinen J,Partinen M,et al。AS03 adjuvanted AH1N1 vaccine associated with an abrupt increase in the incidence of childhood narcolepsy in Finland。PLoS One 2012;7:e33536。

[4]Partinen M,Saarenp-HeikkilO,Ilveskoski I,et al。Increased incidence and clinical picture of childhood narcolepsy following the 2009 H1N1 pandemic vaccination campaign in Finland。PLoS One 2012;7:e33723。

[5]Silber MH,Krahn LE,Olson EJ,Pankratz VS。The epidemiology of narcolepsy in Olmsted County,Minnesota:a population-based study。Sleep 2002;25:197。

[6]Shin YK,Yoon IY,Han EK,et al。Prevalence of narcolepsy-cataplexy in Korean adolescents。Acta Neurol Scand 2008;117:273。

[7]Ohayon MM,Priest RG,Zulley J,et al。Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population。Neurology 2002;58:1826。

[8]Okun ML,Lin L,Pelin Z,et al。Clinical aspects of narcolepsy-cataplexy across ethnic groups。Sleep 2002;25:27。

[9]Overeem S,van Nues SJ,van der Zande WL,et al。The clinical features of cataplexy:a questionnaire study in narcolepsy patients with and without hypocretin-1 deficiency。Sleep Med 2011;12:12。

[10]Mullington J,Broughton R。Scheduled naps in the management of daytime sleepiness in narcolepsy-cataplexy。Sleep 1993;16:444。

[11]Thomas E Scammell,MD。Clinical features and diagnosis of narcolepsy in adults。Up

To Date。Aug 11,2020。https://www。uptodate。com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-narcolepsy-in-adults?topicRef=7681&source=see_link

本文首發:醫學界神經病學頻道

本文作者:Saber

本文稽核:李土明副主任醫師

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