肺癌手術後，許多患者和家屬最關心的莫過於分期如何？治癒率多高？要不要後續治療？會復發嗎等等問題。

對於早期肺癌患者來說，只要及時手術，大部分是可以得到治癒的，也不需要後續治療，少部分可能由於有隱藏未發現的轉移病灶而發生復發和轉移。決定肺癌復發機率很重要的一點是癌細胞的亞型，癌細胞亞型決定著分化程度，體現著惡性程度。今天來聊一聊不同的病理亞型對患者預後的影響。

首先，我們需要清楚病理亞型是什麼？包括哪些亞型？

腺癌的組織學型別主要分為原位腺癌、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌。這是根據腫瘤不同的生長階段進行的分型。原位腺癌時期腫瘤沿肺泡壁貼壁生長，無間質、血管浸潤。微浸潤性腺癌是指孤立性、貼壁生長方式為主，且浸潤灶≤0。5cm的小腺癌。浸潤性腺癌其浸潤灶＞0。5cm，按分化程度可分為高、中、低分化3類。在主要的病理分型之下，還要根據腫瘤細胞的具體生長來分亞型，其中原位癌和微浸潤腺癌的病理亞型較簡單，分為非黏液型、黏液型和黏液/非黏液混合型，而浸潤性腺癌則根據上文所提到的分化程度來區分病理亞型。

腫瘤細胞的分化程度即腫瘤細胞的成熟度，因為腫瘤細胞或多或少都有向正常細胞分化的特點。腫瘤細胞分化越接近正常細胞，則越成熟，通常稱為高分化，高分化腺癌主要表現為癌細胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有時也沿細支氣管壁，呈鱗屑樣生長。肺泡間隔大多未破壞，肺泡輪廓依然保留。屬於高分化的病理亞型主要為貼壁生長型，若癌細胞以貼壁型生長為主，那麼復發機率是非常低的，Ⅰ期貼壁型患者的5年無復發生存率可達90%。如果腫瘤細胞分化太差與正常細胞相差甚遠就極不成熟，仍保留某些來源組織的痕跡，則稱為低分化，低分化肺腺癌通常無腺樣結構，呈實心條索狀，分泌現象少見，細胞的異型性明顯。屬於低分化的病理亞型主要為微乳頭型、實體型。低分化腫瘤惡性程度高預後極差。介於高分化和低分化之間的稱為中分化，中分化腺癌根據腺管、乳頭或黏液分泌等形態特徵，在癌組織中所佔的比例又可分為腺泡型、乳頭狀和實體黏液細胞型等亞型。其中，低分化的微乳頭型、實體型往往是復發轉移的根源，而中分化的腺泡型和乳頭型為主的腺癌為中等復發風險。

不同的病理亞型會有不同預後嗎？

大量研究顯示不同的病理亞型與Ⅰ期肺腺癌患者的預後密切相關。在浸潤型肺腺癌的各個亞型中，貼壁狀、腺泡狀、乳頭狀腺癌的預後相對較好，5 年生存率在83%~90%之間，但微乳頭狀和實性狀腺癌的預後較差，5 年生存率僅為67%~76%。另外，研究顯示在貼壁狀的腺癌中，貼壁成分佔比越高，患者的預後越好。貼壁型浸潤性肺腺癌是單獨指具有貼壁狀生長方式的浸潤性非粘液腺癌，由於與其他組織學亞型為主的浸潤性腺癌相比，其預後較好。

而微乳頭則是具有最高復發風險的病理亞型。新版WHO提出了關於微乳頭亞型新的定義，即缺乏纖維血管軸心的乳頭狀簇狀腫瘤細胞，微乳頭結構可與肺泡壁分離和/或連結，腫瘤細胞通常小且立方狀，核有不同程度的異型性，微乳頭結構可呈環狀的腺樣結構，漂浮於肺泡腔內，並在其中納入了絲狀微乳頭亞型。因此對於微乳頭亞型的肺腺癌，建議進行根治性肺葉切除。除微乳頭成分外，實體型也是早期肺腺癌患者預後不良的因素之一。

國際期刊《Thoracic Cancer》釋出的研究證明，即使是僅存在“最小量”的實體/微乳頭 亞型的肺腺癌IA期患者，也可能會發生侵襲性病理特徵和不良預後結果。因此，實體/微乳頭亞型是導致手術結果不佳的重要風險因素之一，在輔助化療的風險評估中，必須要考慮到 實體/微乳頭亞型的存在，即使是最早期的癌症患者也不能例外。

該文章對 506 名I、II 和 IIIA 期的肺浸潤性腺癌患者的病歷和病理報告進行了回顧性研究。結果表明，實體/微乳頭亞型存在於 48。8% （247/506） 的患者中。總體而言，9。9% （50/506） 的患者以 實體亞型為主，0。2% （1/506） 的患者以 微乳頭亞型為主，25。5% （129/506） 的患者腫瘤中實體/微乳頭的比例在 5% 以下。分析顯示，實體/微乳頭亞型的存在與年齡、男性和吸菸等因素顯著相關。具有實體/微乳頭型組（S/MP+）患者的腫瘤大小（2。5 ［1。0-10。0］ cm）顯著大於沒有實體/微乳頭（S/MP-）亞型的患者組（1。8 ［0。6-9。0］ cm）。同時，S/MP+ 組患者淋巴結轉移的頻率更高（28。3% vs 4。6%），胸膜（44。5% vs 21。6%）、淋巴管（25。9% vs 5。8%）和血管（12。6% vs 2。3%）浸潤也更頻繁。

那麼極早期含微乳頭成分的肺癌患者該怎麼辦？

按照最新版2021肺癌NCCN治療指南，對I期肺癌患者，無論IA期還是IB期都不推薦術後化療。但如今也有專家認為，對於IB期的年輕患者，如果存在微乳頭成分及其他高危因素，可以根據患者意願和臨床評估進行4次術後化療。同時，IB期含微乳頭型的患者也可以考慮靶向治療，或者化療後靶向維持治療。至於IA期的含微乳頭成分的患者，由於完整切除後治癒率很高，術後不建議做任何治療，也不需要使用任何藥物預防復發轉移，最重要的是術後的定期複查，保持健康的生活習慣，增強體質，營養均衡，心態保持樂觀。

病理亞型對手術治療有影響嗎？

答案是肯定的。

淋巴結清掃是肺癌手術的一個重要環節，系統性縱隔淋巴結清掃仍是目前Ⅰ期肺腺癌淋巴結清掃的標準模式。然而，對於沒有淋巴結轉移的患者，預防性淋巴結清掃對患者的預後無益。且縱隔淋巴結清掃會導致術後併發症如喉返神經損傷、乳糜瘻、心房顫動、支氣管殘端缺血、肺組織漏氣等的發生率的增加，進而導致術後死亡率的上升。因此在提倡減少手術創傷的今天， 尋找能準確預測縱隔淋巴結狀態的指標是Ⅰ期肺腺癌淋巴結清掃方式選擇的關鍵。

近年來發表的研究顯示病理亞型能有效預測縱隔淋巴結轉移與否。有研究發現原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁為主的浸潤型腺癌沒有縱隔淋巴結轉移，因此對於原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁為主的浸潤型腺癌患者，不進行縱隔淋巴結清掃或僅進行侷限性淋巴結清掃能取得與系統性縱隔淋巴結清掃相似的預後。因此，對於病理亞型為原位腺癌、微浸潤腺癌和附壁為主的浸潤型腺癌患者，不進行系統性縱隔淋巴結清掃是可行的。而對於其他肺腺癌病理亞型，眾多研究顯示微乳頭成分與實性成分的出現與縱隔淋巴結轉移密切相關，在有這兩種成分的Ⅰ期肺腺癌患者中，近一半的患者有淋巴結轉移，且淋巴結轉移率隨著這兩種病理成分的增加和貼壁成分的減少而升高。因此對於有微乳頭成分與實性成分的Ⅰ期肺腺癌，進行系統性縱隔淋巴結清掃是必須的。