導
語:
慢性乙型肝炎目前仍是我國常見的肝病型別,威脅著國民的生命健康。另一方面,
隨著近年來我國經濟飛速發展,人民飲食結構日趨於高脂高糖樣飲食,非酒精性脂肪性肝病的發病率也逐年攀升,成為我國第一大肝病,這樣的國情使得兩種疾病同時發生的機率明顯升高
,從而形成了慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病的這一特殊患病人群。
01
慢性乙型肝炎容易合併非酒精性脂肪性肝病,患者需要時刻提高警惕
1、流行病學
據統計,全球非酒精性脂肪性肝病患病率為
25.24%,
其纖維化進展比例和非酒精性脂肪性肝炎的
平均
年進展率為40。76%和9%,其原發性肝癌發病率為每千人年0。44。並且隨著全球肥胖症的流行加劇,
非酒精性脂肪
性肝病的臨床和經濟負擔將愈發繁重。
與之相比我國非酒精性脂肪性肝病的患病率也
逐年攀升
,日益逼近西方發達國家的患病率,且
我國慢性
HBV感染率仍高達6。1%,慢性乙型肝炎病毒感染者併發脂肪肝的機率為14%-67%,同時呈現不斷增加的趨勢,這使得慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病這一特殊患病人群日益壯大,引發臨床
醫師重視。
2、發病機制
臨床工作中,非酒精性
單純型脂肪
肝尚且可透過改變生活方式,降低體重來達到治癒目的,但更多研究表明其與2型糖尿病、心血管疾病的發生
密切相關
,不容忽視。且隨著脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌的檢出率
日益升高
,醫學藥物、手術等治療手段對於非酒精性
脂肪性
肝病的治療將變得十分必要。
非酒精性脂肪性肝病患者發生HBV
病
毒感染
,由於我國公共衛生的大力宣傳,HBV母嬰傳播的及時阻斷,脂肪肝患者再次感染HBV的機率較前
大幅降低
,故合併症的發生前者的可能性更大。而乙肝合併非酒精性脂肪性肝病的危險性主要為在慢性乙型肝炎基礎上出現
新發肥胖
、代謝綜合徵,使得原有乙肝臨床症狀加重,誤導患者肝炎本身惡化,進而限制活動、營養,形成
惡性迴圈。
乙肝患者較正常人群胰島素抵抗現象
更
為常見
,機體對於葡萄糖攝取和利用的效率下降,空腹時糖異生
效率下降
,脂肪不能轉化為肝糖原供能,脂肪組織逐漸沉積於肝臟,形成了脂肪肝。乙肝病毒對於肝臟本身
肝細胞的打擊
,致使自由基脂肪酸無法及時排出,在肝臟即合成了肝細胞
脂肪酸
,最終大量甘油三酯在肝臟堆積,形成肝脂肪變。
並且隨著慢性乙型肝炎患者病程的延長,乙肝病毒對於肝細胞的
打擊越大
,機體攝入和分解蛋白質的
能力越差。
機體缺乏蛋白質,合成載脂蛋白減少,甘油三酯不能及時準運,最終肝臟脂質堆積,形成
惡性迴圈
。
3、臨床特徵
慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪性肝病都對肝細胞
有不同程度的損傷,
具體生化指標方面主要體現為
肝
酶的升高
。慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病患者肝酶主要以丙氨酸氨基轉移酶及谷氨醯轉肽酶
升高為主
,合併二者會加重患者的肝臟損傷。
其原因主要為,慢性乙型肝炎患者肝臟細胞長期受到HBV的
損
傷打擊
,致使肝臟對脂肪酸的攝取及代謝
發生障礙,
誘發非酒精性脂肪性肝病的發生,肝臟獲得內臟脂肪組織的功能,分泌許多脂肪細胞因子,同時肝功能水平與脂肪因子代謝關係密切,脂代謝異常後,機體召集巨噬細胞,啟用炎症反應,進一步使
肝
細胞受損
,肝硬化進展速度加快。
肝脂肪變性可能會影響抗
病毒療效
,肝臟脂肪變後,大泡性結構使得藥物與肝細胞的有效接觸面積減少,抗病毒能力減弱,肝臟的
損傷加重
。與非酒精性脂肪性肝病相關的代謝
應激
可能透過Tolllike受體啟用HBV抑制的先天免疫,恢復了內源性干擾素、腫瘤壞死因子等抗病毒物質的產生,
活化了淋巴細胞
,最終加速乙肝病毒的清除。
乙肝病毒感染肝細胞後,肝細胞透過抑制自噬和加速凋亡來
增加機體
對於HBV的抗病毒反應,從而降低病毒的複製。
非酒精性
脂肪性肝病介導的從生存時降低自噬到死亡前
加速凋亡
的轉變可能破壞了HBV在肝細胞內的複製,從而抑制了慢性乙型肝炎患者的HBV感染程序。
肝脂肪變後機體的代謝狀態改變會影響HBV複製。與其他型別肝炎相比不具有特殊性,在早期診斷方面
不具有參考價值
。目前肝穿的病理學檢查仍是肝臟脂肪變診斷的金標準,但由於其有創性,患者接受度不高,臨床工作
難以開展
。
02
慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病的影響因素,可概括為這2點
1、環境影響因素
代謝綜合徵包括肥胖、高血糖、
高血壓
、血脂異常、高尿酸血癥等代謝紊亂的病理狀態。有研究表明男性、年齡的增加是慢性乙型肝炎患者發生
非酒精
性脂肪性肝病的獨立危險因素,這可能與
女性雌激素
的機體保護作用有關。目前,年齡增加、肥胖、糖脂代謝紊亂等為慢性乙型肝炎患者發生的非酒精性脂肪性肝病比較明確的
影
響因素
。
另一方面,近年來研究表明一些化學
因素如苯
、四氯化碳、氯仿等工業毒物;四環素、丙戊酸鹽、
乙胺碘呋酮
、環己哌啶、皮質類固醇、雌激素、核苷類似物和抗有絲分裂類藥物等也能誘發非酒精性脂肪性
肝
病的發生,
但慢性乙型肝炎患者接觸這些化學因素後
是否
直接誘發非酒精性脂肪性肝病的發生尚無研究證實。
2、遺傳影響因素
近年來有研究結果顯示,Wilson病、
乏β脂蛋白血癥
、半乳糖血症、糖原累積病等遺傳病與
非酒精
性脂肪性肝病的發生相關。據一項對中國人群進行的研究顯示,PNPLA3基因多型性相關的rs738409、rs3747206、
rs482317
3和rs207290會增加慢性乙型肝炎患者患非酒精性脂肪性肝病的
易感性
。蛋白水平研究方面顯示機體肝臟的脂肪變性也可能與
HBV-X蛋白有關
。
03
慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病的治療,患者科學服藥是關鍵
目前尚無治療慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病的
特效藥物
,標準治療方法也無定論,
兩種疾病的治療是
否存在相互影響仍不斷困擾著臨床醫師。近年來研究發現脂肪酸轉運酶CD36棕櫚醯化可能是未來防治非酒精性脂肪性肝病的重要靶點。新型標誌物細胞外囊泡也有望為治療帶來新的
靶點
,但應用仍存在許多困難。
另外微生物干預成為近年來非酒精性脂肪性肝病治療
研究的熱點
,多數學者認為肝臟脂肪變對於慢性乙型
肝炎患者
的抗病毒治療有一定影響。機體感染HBV後,乙肝病毒表面抗原及核心抗原主要位於肝細胞漿膜及細胞核中,當病毒抗原
積累
到一定數量誘發機體發生免疫應答,殺死被感染的
肝臟細胞。
結語:
據研究乙肝病毒蛋白的分佈不受肝臟脂肪組織的影響,
但相關病毒蛋白的表達強度及面積受到脂肪組織的影響,所以推測肝臟脂肪變會減弱慢性乙型肝炎患者對乙肝病毒的免疫應答,降低抗病毒治療。
對於慢性乙型肝炎合併非酒精性脂肪性肝病患者病情的不同,應注意抗病毒與減輕體重、代謝綜合徵等治療的側重問題。