作者 \ 蠟筆小新

前 言

尿液日常檢驗工作中，常見結晶計數為紅細胞的情況，近日上班，同事遇到一例紅細胞計數為結晶的樣本，迷惑因素較多，差點就發錯檢驗報告。

案例經過

2021年8月14日，尿常規崗的同事遇到了難題，一個標本，尿沉渣儀器拍照圖片及檢驗結果見圖1。

圖1

紅細胞：139。0個/uL，結晶：1350。0個/uL。儀器把大部分有形成分計數為結晶或未識別出來，只有極少部分計數為紅細胞。

案例分析

患者女，48歲，婦科患者，以主訴“陰道不規則流血26天入院”治療。

假如尿幹化學潛血結果為陽性，結合患者臨床診斷，筆者會建議同事修正儀器計數的結果，將結晶與未分類組的有形成分計數為紅細胞。然而，尿幹化學潛血陰性，與沉渣結果和臨床診斷不相符。查閱患者病歷資料，並無使用維生素C相關藥物。為了更進一步判斷潛血結果的準確性，用聯苯胺化學法驗證，結果為陰性。

以上證據初步判斷，鏡下有形成分也許為其他物質，比如結晶。將樣本塗片鏡檢，見圖2。

圖2

筆者首先想到草酸鈣結晶。查閱草酸鈣結晶的鑑別要點［1］。常見於酸性～鹼性尿，溶解於鹽酸，不溶於乙酸和10%氫氧化鉀溶液，是尿液中最常見的結晶，形態有八面體結構、橢圓形、圓形、啞鈴形或呈跑道樣。

取一滴樣本置於玻片上，滴加稀鹽酸，並取形似信封樣的草酸鈣結晶尿樣本做對照，信封樣的草酸鈣結晶馬上溶解，此樣本未溶解，見圖3。同時滴加氫氧化鉀溶液，鏡下有形成分亦未溶解。

圖3

未溶解於鹽酸，證明該物質並不是草酸鈣結晶，在微信群老師的建議下，筆者將樣本離心塗片染色，見圖4。

圖4

瑞氏染色，可判斷，鏡下有形成分為紅細胞，並不是結晶。折騰了一個早上，才將這個看似簡單的物質鑑別出來。

讀者肯定有不少的疑問，如此簡單的事，怎麼會花費那麼多精力才鑑別出來，必定是某個環節判斷出錯，影響了結果的判斷。以下是筆者判斷不對和處理得不完善的地方，與大家一起學習。

為什麼不用冰乙酸驗證紅細胞。筆者首先用冰乙酸在顯微鏡驗證，圖5為直接鏡檢，圖6為滴加冰乙酸鏡檢。

圖5

圖6

滴加冰乙酸後，鏡下物質看似未溶解，僅是折光性減弱了。其實不然，這應該是滴加冰乙酸後，紅細胞向影紅細胞轉變，這是紅細胞破壞或消失的一個過程。造成這樣的原因可能是冰乙酸濃度不夠，未能完全溶解紅細胞。因為一開始就判斷錯誤，認為滴加冰乙酸紅細胞未溶解，才有了後面一系列的迷之操作。

聯苯胺化學法為什麼是陰性的？試驗最後，將樣本離心取沉澱再用聯苯胺檢驗，結果為陽性。造成這樣的原因可能是試劑放置過久，導致敏感性下降。其實最佳的驗證方法應該選擇可靠性、特異性更好的糞便潛血膠體金法驗證。

什麼原因導致的尿潛血陰性。筆者最後也沒有找到原因。囑咐患者重新取材，檢驗結果見圖7。由於沒有複查過樣本，偶然因素亦不能排除。

圖7

案例總結

尿潛血試帶法是目前廣泛使用的血紅蛋白測定方法，可做為尿液血紅蛋白的篩檢試驗。其基本原理為過氧化物酶法，一般而言，其陽性程度與尿液中紅細胞數量呈正相關。同時也存在不相符的情況，比如維生素C或其他還原物質、過量甲醇、大量亞硝酸鹽導致假陰性。

尿液被氧化劑汙染或尿路感染時某些細菌產生過氧化物酶導致假陽性。糞便膠體金標法可作為一項簡便實用的鑑別工具，輔助我們判斷血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，尤其是遇到鏡檢形似紅細胞，尿潛血陰性的樣本，其干擾因素少，可靠性比化學法更高。

目前，標準化尿液常規顯微鏡檢查法是尿液有形成分檢查的金標準，當尿液幹化學檢查，尿潛血、白細胞、蛋白質和亞硝酸鹽4項中有一項異常者，需進行顯微鏡檢查，並以顯微鏡檢查結果為準［2］。

然而，有形成分種類之多，有時候僅靠肉眼，並不能有效識別，我們需要藉助其他方法輔助驗證，最常見的為冰乙酸、稀鹽酸與氫氧化鉀等化學試劑。冰乙酸輔助鑑別紅細胞應用最為廣泛，然而，由於忽略冰乙酸的質量控制，當使用較長時間導致濃度下降亦或變質時，使用冰乙酸會干擾的判斷，得出錯誤的結論。

心得體會

在錯誤中學習，總結經驗，才會提高檢驗技能。

［參考文獻］

［2］劉成玉，羅春麗主編。臨床檢驗基礎［M］。北京：人民衛生出版社，2012：：155。

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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮