摘 要
左束支阻滯（left bundle branch block， LBBB）是誘發和加重心力衰竭的重要因素，利用希浦系統起搏糾正 LBBB現已在臨床上取得了很大進展。本文主要介紹希浦系統的解剖學特點、起搏不同部位糾正LBBB的效果、非典型LBBB希氏束再同步化治療等的最新進展，為臨床治療和進一步研究提供參考。
關鍵詞
左束支阻滯；希氏束起搏；左束支起搏；希浦系統起搏；心臟再同步化治療
引用格式：
秦朝彤，侯小鋒。希浦系統起搏治療左束支阻滯的研究進展［J］。實用心電學雜誌，2021，30（3）：164-167。
左束支阻滯（left bundle branch block， LBBB）與心力衰竭、心臟起搏器植入密切相關。Rasmussen等調查了202 268例年齡>40歲、既往無心血管疾病人群的體檢心電圖，發現LBBB的發生率為男性4。1‰，女性6。0‰；平均隨訪7。8年後，相對於沒有束支阻滯的人群，LBBB患者發生心力衰竭的風險顯著增加（男性HR3。96，95%CI3。30~4。76；女性HR2。51，95%CI2。15~2。94）。LBBB可導致心室收縮失同步，二尖瓣反流，繼而引起心肌重構，直接導致或加重心力衰竭，因此LBBB是慢性心力衰竭的重要治療靶點。傳統的雙心室起搏（biventricular pacing， BVP）透過左右心室不同部位心肌同步起搏來恢復心臟同步收縮，沒有利用原有的心臟傳導系統，而近年來希浦系統起搏用於糾正LBBB，在慢性心力衰竭的心臟再同步化治療中取得很大進展，本文就希浦系統起搏糾正LBBB的技術進展進行綜述。
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希氏束組織學結構和縱向分離理論
1971年James等透過解剖400個人體心臟發現，房室結主要由細長的T細胞組成，光鏡下深層結纖維排列較雜亂，相互交織成網；希氏束的主要細胞是典型的浦肯野細胞，比普通工作心肌細胞更短、更寬，希氏束內部的浦肯野細胞被薄層的膠原纖維分隔成縱行排列的細胞條帶，每個細胞條帶從橫截面看僅有2~3個細胞，其橫向連線非常少。1977年Narula報道了25例LBBB和2例窄QRS波但電軸左偏的患者，在希氏束遠端給予強度不大的刺激（3~4 mA/2 ms）進行起搏，可以奪獲傳導束並糾正束支阻滯或電軸左偏，提示LBBB或分支阻滯可以發生在希氏束內。
如果按照傳統理論，左右束支是在間隔部位從希氏束分離出去的，那麼束支阻滯必然都發生在希氏束以下，而不能被希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）糾正。HBP消除束支阻滯和電軸偏移（可以視作分支阻滯），以及研究中所觀察到的低電壓起搏誘發出右束支阻滯圖形（單純左束支奪獲）都和組織學研究結果相吻合，即希氏束內部是縱向分離的，典型的左右束支阻滯大部分發生在希氏束以內的近端。而當起搏希氏束遠端或提高輸出時，因為跨過了希氏束內的阻滯部位，所以能消除束支阻滯和電軸偏轉。
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希氏束起搏糾正左束支阻滯
Narula關於起搏糾正束支阻滯的研究發表於20世紀70年代，當時只能用電生理導管進行臨時HBP；由於受到起搏器材的限制，此後數十年沒有成功進行永久性HBP的報道。當右室心尖部起搏的不利影響逐漸被認識以後，人們再次把研究興趣集中到HBP上。2010年Barba-Pichardo等發表了首個較大樣本的應用HBP糾正束支阻滯的研究，共入選182例患者，其中84例為阻滯伴窄QRS波逸搏，另外98例為寬QRS波（QRS波時限＞130 ms）。手術使用的是普通主動固定導線，術中先嚐試導線臨時起搏，如果閾值
無內腔的3830導線應用於臨床後，HBP的成功率較以往明顯提高，更多研究揭示出HBP在糾正LBBB中的價值。2013年Barba-Pichardo等對心臟再同步化治療起搏器植入術中經CS導線植入失敗的16例患者［均為完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）］進行HBP，其中13例（81%）可以糾正束支阻滯，但4例因電極無法固定放棄植入，其餘9例HBP成功。隨訪時間（31。33±21。45）個月，隨訪心功能指標［左室舒張末徑、左室收縮末徑、左室射血分數（LVEF）和NYHA分級］較術前都有所改善，同時也發現消除CLBBB的急慢性閾值均較高，分別為（3。09±0。44）V/1。0 ms和（3。7±0。54）V/1。0 ms（P＜0。05）。2015年Lustgarten等發表了首個直接比較HBP和BVP的自身交叉對比研究，共29例患者納入研究，其中21例成功透過HBP實現QRS變窄，隨訪一年後兩組患者心臟獲益相當。黃偉劍等採用雙導管技術起搏希氏束遠端，報道的單中心研究結果顯示，74例心力衰竭合併CLBBB患者中2例不能糾正CLBBB，10例糾正閾值過高，6例固定失敗，最終56例（75。7%）成功接受永久性HBP。30例患者完成3年隨訪，LVEF從（32。4±8。9）%升高至（55。9±10。7）% （PPPP>0。05）。
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左束支起搏糾正左束支阻滯
HBP糾正LBBB的閾值較高，因操作難度大而難以普及，僅部分有經驗的術者能夠完成。2017年Huang等報道了全球第1例左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）治療心力衰竭合併LBBB的病例。LBBP技術透過經靜脈途徑，從右室間隔面將起搏導線垂直旋入間隔，直至左心室心內膜下，直接奪獲左束支主幹或其近端分支，從而恢復左心室內的生理性激動，達到左室內同步收縮，心功能得以改善。該技術突破了傳統BVP受冠狀靜脈分支解剖限制的侷限、克服了膈神經刺激等缺點，且左束支奪獲閾值低、R波感知良好、起搏引數穩定、手術成功率高。後續多項研究證實，與HBP糾正LBBB相似，LBBP同樣可以實現左心室內電同步，顯著改善心臟失同步。
Wu等對LBBP、HBP和傳統BVP在心力衰竭合併典型LBBB患者心臟再同步化治療中的效果進行了比較，其中接受HBP者49例，起搏後QRS波時限（100。7±15。3） ms；接受LBBP者32例，起搏後QRS波時限（110。8±11。1） ms；接受BVP者54例，起搏後QRS波時限（135。4±20。2） ms。隨訪一年後，HBP組和LBBP組患者LVEF增加絕對值 （23。9%vs。24。0%，P=0。977） 相似，均顯著高於BVP組（Pvs。 70。0%，P=0。881）相似，也顯著高於BVP組（44。9%，Pvs。（3。8±1。9）mV，Pvs。（1。35 ±0。73）V/0。5 ms，P< 0。001］。Huang等的多中心前瞻性研究顯示，在63例非缺血性心肌病合併CLBBB的患者中，61例（97%）成功實現LBBP。起搏後QRS波時限從（169 ±16）ms縮短到（118±12）ms （P< 0。001）；隨訪一年，起搏閾值和感知均保持穩定，LVEF從（33±8）%升高至（55±10）%（P< 0。001），左室舒張末期容積顯著縮小［（123±61） mLvs。 （67±39） mL，P< 0。001］，75%的患者LVEF恢復正常，心功能NYHA分級從2。8±0。6下降到1。4±0。6。這些研究結果均顯示，透過LBBP糾正LBBB能真正實現心臟再同步化，較BVP有更高的臨床反應率和超反應率。
當起搏導線從室間隔右室面逐漸旋入到左室心內膜下左束支區域，起搏圖形即可表現為LBBB形態，但可能奪獲左束支，也可能僅奪獲區域性心肌而沒有奪獲左束支，一般將其統稱為左束支區域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）。當奪獲了左束支時，通常可在腔內電圖上記錄到束支電位，左室達峰時間短且高低電壓不變，稱為LBBP；而如果沒有奪獲左束支，則通常觀察不到左束支電位，左室達峰時間較長，且沒有高低電壓突變現象，只能稱為左室間隔部起搏（left ventricular septal pacing，LVSP）。Salden等在心衰伴LBBB的患者中經股動脈途徑送入四極電生理導管行臨時LVSP，觀察急性血流動力學指標（LVdP/dtmax）及其他心電學指標，發現LVSP與HBP相當，但目前尚未見將LVSP用於心臟再同步化治療的臨床研究報道。Hou等發現，左束支奪獲後LBBP能實現和HBP相當的左心室同步性，而沒有記錄到p電位的LVSP則未見明顯優於右室間隔部起搏。因此，關於LVSP能否預防起搏誘導的心肌病、能否應用於心力衰竭合併LBBB患者的心臟再同步化治療，仍需進一步研究才能得出結論。
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非典型左束支阻滯心臟再同步化治療
Upadhyay等利用多極導管標測LBBB圖形患者的左室內傳導模式，結果顯示，63。9%（46/72）的患者阻滯發生在近端，其餘36。1%的患者實際上仍經左側傳導系統下傳，而後者是不能經HBP糾正CLBBB圖形為窄QRS波圖形的，這類患者能否從BVP中獲益也未可知。Vijayaraman等報道了27例不能用HBP糾正的CLBBB或室內阻滯患者，利用HBP聯合經冠狀靜脈竇左室起搏進行心臟再同步化治療的結果顯示，25例患者手術成功，QRS波時限由術前的（183±27） ms縮小至術後的（120±16） ms；平均隨訪（14±10）個月，LVEF從（24±7）%升高至（38±10）% （P
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展望
《2018 ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》和《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》均已推薦HBP用於維持或恢復心臟同步性，以預防和治療慢性心力衰竭。2021年希浦系統起搏中國專家共識詳細闡述了希浦系統起搏的適應證和操作方法，必將有力推動該技術在臨床上的規範應用。國內有多個希浦系統起搏臨床研究正在進行，也將為糾正LBBB治療慢性心力衰竭提供更多循證醫學證據。隨著植入器械的不斷改進，希浦系統起搏的成功率有望得到進一步提高，但非典型LBBB能否從中獲益仍需深入研究。
原文刊發於《實用心電學雜誌》
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