醫脈通導讀
本項系統綜述及meta分析顯示，相比於安慰劑，活性藥物（主要為非典型抗精神病藥）可有效改善雙相障礙患者的焦慮症狀，效應量與治療抑鬱症狀相當，且可接受度良好。
然而，儘管真實世界中的雙相障礙患者常常受到焦慮的困擾，但在大部分隨機對照研究中，研究者的注意力仍集中在抑鬱症狀上；37項隨機對照研究（RCTs）中，只有5項將焦慮症狀作為主要轉歸，提示針對此課題研究的缺乏。
近年來的指南及其他循證學證據提示，針對存在顯著焦慮症狀的心境障礙患者，喹硫平或可視為一種有效的選擇。
焦慮在雙相障礙患者中相當常見，至少50%的雙相患者在一生的某個時間滿足焦慮障礙的診斷標準。伴發焦慮與雙相患者心境發作更頻繁和嚴重、病程更長、物質濫用更常見、自殺風險更高顯著相關，還可以預測鋰鹽療效不佳。即便只是亞臨床的焦慮，對雙相障礙的治療也會造成不利的影響。
另一方面，雙相障礙伴發焦慮的治療很有挑戰性。一般情況下，5-HT能抗抑鬱藥是焦慮障礙的一線治療；然而對於雙相患者而言，此類藥物可能升高心境不穩甚至轉躁的風險。苯二氮䓬類藥物是另一類常用的抗焦慮藥，但雙相患者共病物質濫用的比例又很高。針對雙相共病焦慮的藥物治療，目前只有一項發表於十年前的綜述，有必要加以更新。
研究簡介
在這一背景下，加拿大多倫多成癮與精神健康中心（CAMH）Clare Cullen及其合作者開展了一項系統綜述及meta分析［1］，納入了MEDLINE、Embase、PsycInfo、Web of Science、clinicaltrials。gov、the ISRCTN 2020年12月前收錄的相關隨機對照研究（RCTs），旨在評估雙相障礙伴發焦慮的藥物治療的療效及耐受性。該研究9月10日線上發表於Bipolar Disord。（影響因子 6。392）。
入組研究納入的均為年齡18-65歲、基於ICD或DSM系統明確診斷為雙相 I 型或 II 型障礙的患者，對活性藥物相比於安慰劑或活性對照的療效及耐受性進行了比較。研究主要轉歸為活性藥物針對伴發焦慮症狀的療效，次要轉歸包括藥物對抑鬱及躁狂症狀的影響；全因停藥率被作為可接受度指標。具體研究設計及統計學分析方法詳見原始文獻。
研究結果
研究者從4，031篇題錄中篩選出37項符合入組標準的RCTs，但大部分研究重點關注的是抑鬱、躁狂或輕躁狂症狀，僅5項RCT將焦慮症狀作為主要轉歸指標。17項研究（4，695名患者）提供了可供計算至少一個轉歸效應量的資訊，被納入meta分析。
焦慮症狀
13項研究（2，175名患者）提供了有關焦慮症狀改善的資料，所涉及的活性藥物主要為非典型抗精神病藥。隨機效應meta分析顯示，活性藥物的抗焦慮療效顯著優於安慰劑，但效應量較小（SMD = -0。22， 95% CI： -0。34~-0。11）。研究間異質性較低（I2=26%）。
圖1 基線焦慮嚴重度與活性藥物抗焦慮療效的相關性（Cullen C， et al。 2021）
如圖1，meta迴歸分析顯示，基線焦慮症狀更嚴重時，活性藥物相比於安慰劑的抗焦慮療效優勢更明顯（QM = 7。39， p = 0。007）。
值得注意的是，活性藥物的抗焦慮療效與抑鬱症狀的改善存在相關性（z = 3。98， p = 0。046）；調整抑鬱症狀因素後，活性藥物的抗焦慮效應量進一步下降，但相比於安慰劑的優勢仍有統計學意義（SMD = -0。15， 95% CI： -0。28 ~ -0。02）。
具體到藥物，卡利拉嗪、奧氮平單藥治療、奧氟合劑、喹硫平均擁有抗焦慮療效顯著優於安慰劑的證據，但這些藥物之間並無直接比較。
抑鬱/躁狂/輕躁狂症狀
13項研究（2，511名患者）提供了有關抑鬱症狀改善的資料。分析顯示，活性藥物的抗抑鬱療效顯著優於安慰劑，但效應量較小（SMD = -0。21， 95% CI： -0。39~-0。03）。
活性藥物對躁狂/輕躁狂症狀的影響與安慰劑無顯著差異（SMD = -0。12， 95% CI： -0。28 ~ 0。03）。
可接受度
針對28項研究、7，424名患者的分析顯示，活性藥物與安慰劑組的全因停藥率無顯著差異（OR=0。98， 95% CI： 0。91-1。06）。
結論
本項系統綜述及meta分析顯示，相比於安慰劑，活性藥物可以有效改善雙相障礙患者的焦慮症狀，效應量與治療抑鬱症狀時相當，且可接受度良好。
儘管真實世界中的雙相障礙患者常常受到焦慮的困擾，但在大部分RCTs中，研究者的注意力仍然集中在抑鬱症狀上；37項RCT中，只有5項將焦慮症狀作為主要轉歸，提示針對此課題研究的缺乏。未來有必要進一步開展設計精良的RCTs，以進一步評估藥物針對雙相障礙各時期焦慮症狀的短期及長期療效。
喹硫平或可一用
2018年CANMAT/ISBD雙相障礙指南［2］指出，針對兩項隨機雙盲對照研究的彙總分析顯示，喹硫平在改善雙相抑鬱患者的焦慮症狀方面優於安慰劑。
一項今年發表於J Clin Psychopharmacol。的系統綜述［3］中，研究者探討了喹硫平針對心境障礙（雙相障礙及單相抑鬱症）焦慮維度症狀的療效，共納入了27項RCTs。結果顯示，在其中20項RCTs中，喹硫平針對焦慮症狀的療效顯著優於安慰劑或活性對照；另外7項RCTs中，喹硫平未顯示出顯著優勢。
該研究的作者同樣指出，儘管大部分入組研究並非以焦慮症狀作為主要轉歸指標，但基於現有結果，對於存在顯著焦慮症狀的心境障礙患者，喹硫平或可視為一種有效的選擇。
文獻索引：
1。 Cullen C， Kappelmann N， Umer M， Abdolizadeh A， Husain MO， Bonato S， Sharma G， Xue S， Ortiz A， Kloiber SM， Mulsant BH， Husain MI。 Efficacy and acceptability of pharmacotherapy for comorbid anxiety symptoms in bipolar disorder： a systematic review and meta-analysis。 Bipolar Disord。 2021 Sep 10。 doi： 10。1111/bdi。13125。 Epub ahead of print。 PMID： 34506075。
2。 Yatham LN， Kennedy SH， Parikh SV， Schaffer A， Bond DJ， Frey BN， Sharma V， Goldstein BI， Rej S， Beaulieu S， Alda M， MacQueen G， Milev RV， Ravindran A， O‘Donovan C， McIntosh D， Lam RW， Vazquez G， Kapczinski F， McIntyre RS， Kozicky J， Kanba S， Lafer B， Suppes T， Calabrese JR， Vieta E， Malhi G， Post RM， Berk M。 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments （CANMAT） and International Society for Bipolar Disorders （ISBD） 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder。 Bipolar Disord。 2018 Mar；20（2）：97-170。 doi： 10。1111/bdi。12609。 Epub 2018 Mar 14。 PMID： 29536616； PMCID： PMC5947163。
3。 Crapanzano C， Damiani S， Guiot C。 Quetiapine in the Anxiety Dimension of Mood Disorders： A Systematic Review of the Literature to Support Clinical Practice。 J Clin Psychopharmacol。 2021 Jul-Aug 01；41（4）：436-449。 doi： 10。1097/JCP。0000000000001420。 PMID： 34166261。