郭迎雪 | 吉林大學第二醫院檢驗科
王 瑩 | 吉林大學第二醫院內分泌科
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前 言
空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）是診斷糖代謝紊亂最常用和最重要的指標，葡萄糖氧化酶法的參考範圍是3。9-6。1mmol/L。FBG增高超過7mmol/L時稱為高血糖症，當FBG超過9mmol/L（腎糖閾）時尿糖即可呈陽性［1］。
FBG病理性增高最常見的疾病是各型糖尿病，糖尿病最兇險的併發症是糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高滲性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）［2］，糖尿病酮症酸中毒患者的血糖多數為16。7-33。3mmol/L，偶爾可達55mmol/L；高滲性非酮症糖尿病昏迷患者的血糖達到或超過33。3mmol/L，多數為33。3-66。8mmol/L［3］，血糖超過70mmol/L的病例比較少見。
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案例經過
患者，女，26歲，因食慾差、心悸1個月，噁心、嘔吐3天，加重伴意識不清3小時入我院急診。入院時一般狀態差，意識模糊，有躁動，查體未見明顯異常。有少尿表現。既往1型糖尿病病史，未系統治療。
實驗室檢查：血糖98。3mmol/L，糖化血紅蛋白15。3%，血酮體5mmol/L，胰島素12mU/L，C肽0。2nmol/L，胰島素抗體7%，ALT 56U/L，AST 43U/L，TG 10。15mmol/L，BUN 18。5mmol/L，Cr 312 umol/L，K 2。85 mmol/L，Na 136。8mmol/L，Cl 89。4mmol/L，WBC 10×109/L，NE 91。2%，RBC 5。4×1012/L，HBG 153g/L，MCV99。3fl，尿常規：酮體陰性，潛血3+、蛋白質3+，葡萄糖3+，餘基本正常。
診療經過：
診斷及鑑別診斷：結合患者現病史、既往史、查體及各項輔助檢查診斷為休克、多器官功能障礙綜合徵、1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、腎衰竭、高脂血症、低鉀血癥；鑑別診斷：2型糖尿病：該患者既往1型糖尿病病史未系統治療，胰島素、C肽降低及胰島素抗體升高符合1型糖尿病診斷標準。
治療：
給予大量補液、降酮降糖、連續性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、抗感染、保護臟器及糾正電解質及酸鹼平衡失調治療後，隔日檢測空腹血糖47。78mmol/L，RBC 4。4×1012/L，HBG 123g/L，MCV 83。9fl，尿常規檢測尿酮體2+，病情明顯好轉，神清語明，無噁心、嘔吐，繼續治療7日後出院，囑其規範治療1型糖尿病。
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案例分析
需要考慮的問題
1。 患者入院時血酮體很高而尿酮體陰性，原因是什麼？
2。 患者經系統治療病情好轉，隔日複測尿酮體陽性，原因是什麼？
3。 患者隔日複測MCV下降，原因是什麼？
臨床分析
患者入院後明確診斷為休克、多器官功能障礙綜合徵、1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、腎衰竭、高脂血症、低鉀血癥，主要治療方式為大量補液、降酮降糖、CRRT及糾正電解質及酸鹼平衡失調，大量補液可以糾正休克狀態，應用胰島素緩慢降低血糖，CRRT治療可以保護腎臟及糾正電解質及酸鹼平衡失調，在治療過程中注意補鉀，經系統治療後患者病情明顯好轉，繼續治療7日出院。
該患者在診治過程中遇到的檢驗方面的問題：①患者入院時是超高血糖、糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷的狀態，且血酮體升高，但尿常規酮體卻是陰性，與臨床病程不相符；②患者入院時尿酮體陰性，後經系統治療病情明顯好轉，隔日複測尿常規酮體陽性，與臨床病程不相符；③患者入院時血糖極高，血液高滲狀態，紅細胞皺縮，經過大量補液的治療後血液高滲狀態得以改善，隔日複測MCV下降，與臨床病程不相符。在診治過程中遇到上述問題，與檢驗科醫生探討得以明確。
檢驗分析
首先與臨床醫生溝通患者病情，患者主要病因為1型糖尿病，起病急，病情重，臨床醫生陳述了該患者檢驗結果的疑問，作者詳閱患者病歷及查詢相關文獻。
本實驗室GLU測定試劑盒採用的是己糖激酶，葡萄糖-6-磷酸法，線性範圍是1。4-1000mg/dL，即0。08-55。51mmol/L，該患者入院後檢測血糖未測出，考慮超出線性範圍，分別做1：2，1：5，1：10稀釋後測得結果為98。3mmol/L，
此檢測方法已知的干擾物質為溶血（血紅蛋白5g/L），遊離或結合的膽紅素（684umol/L），乳糜（20ml/L），該患者標本的血清指數均在要求範圍內，提示不存在此種干擾，對實驗效能沒有影響。尿酮體的試劑是DIRUI尿液分析試紙條，已知的能夠影響尿酮體測定導致其假陽性的是含色素或大量左旋多巴代謝物，該患者未應用含有色素或能夠產生左旋多巴的食物或者藥物。
表1 患者的實驗室結果
為臨床醫生解釋檢驗結果：
1。該患者入院時尿酮體陰性，分析原因：①糖尿病酮症酸中毒腎功能明顯受損時，尿酮體減少，甚至消失。②血液中的酮體分為β-羥丁酸、乙醯乙酸、丙酮，患者入院時血酮體升高，血酮體測定的成分為β-羥丁酸，尿酮體定性的試劑僅與乙醯乙酸起反應，與丙酮反應弱，與β-羥丁酸無反應，故尿酮體陰性。
2。入院後經大量補液、CRRT等系統治療後患者腎功能明顯好轉，尿酮體增加；患者機體代謝隔天體內產生乙醯乙酸，故複查尿酮體陽性。血酮體、尿酮體測定兩種檢測方法可互相彌補協助診斷。
3。患者入院當日血糖極高導致血液為高滲狀態（滲透壓為396mmol/L），紅細胞細胞內液亦為高滲狀態，而科室使用的全自動血液分析儀稀釋液為等滲液，使用等滲稀釋劑按1：500自動稀釋血液樣本後用阻抗法計數紅細胞並測量其大小，紅細胞體積的穩定是在稀釋後立即發生［5］，那麼測定紅細胞的大小實際是在體外與稀釋劑達到平衡後的紅細胞體積，而非體內的真實體積，故測得的MCV值假性升高［6］，經過系統治療後血漿滲透壓下降，MCV亦下降。
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知識拓展
人體血液中的酮體分為β-羥丁酸、乙醯乙酸、丙酮，大部分尿酮體定性的試劑僅與乙醯乙酸起反應，與丙酮反應弱，與β-羥丁酸無反應，血酮體測定成分為β-羥丁酸，此兩種方法可以互補，為臨床診治解決問題。
全自動血液分析儀稀釋液為等滲液，紅細胞體積的穩定是在上機檢測稀釋後立即發生，測定紅細胞的大小實際是平衡後的紅細胞體積，建議檢驗醫生到臨床宣講檢驗專案及檢驗原理，臨床醫生亦可查閱文獻了解相關知識。
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案例總結
糖尿病患者尤其1型糖尿病患者的極高血糖導致的病理狀態會引起多項檢測專案異常且與病理生理過程不符，在臨床工作中應該臨床醫生及檢驗醫生應及時溝通病情及檢驗原理、檢驗結果，合理解讀檢驗報告，有助於患者的精準診療。
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專家點評
徐立，吉林大學第二醫院檢驗科主任醫師
該案例患者入院時血糖極高，臨床工作中比較罕見，檢驗科及內分泌科遇到較少，故處理經驗不足，作者能夠發現異常檢驗結果並追蹤到根本原因，給臨床工作答疑解惑及指導診治過程，有積極作用。
參考文獻
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［3］葛均波，徐永健，王辰。內科學第9版［M］。北京：人民衛生出版社，2018，745-748．
［4］PaikJulia，Blair Hannah A，Dapagliflozin： A Review in Type 1 Diabetes。［J］。Drugs， 2019， undefined： undefined。
［5］KuchelPhilip W，Benga Gheorghe，Why does the mammalian red blood cell haveaquaporins？［J］ 。BioSystems， 2005， 82： 189-96。
［6］PhilipsenJens Peter，Madsen Kirsten Vikkelsø，Hypo- and hypernatremia resultsin inaccurate erythrocyte mean corpuscular volume measurement invitro， when using Sysmex XE 2100。［J］ 。Scand。 J。 Clin。 Lab。 Invest。，2015， 75： 588-94。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮