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古方解讀——甘草瀉心湯

甘草瀉心湯源自張仲景《傷寒雜病論》,為治療虛痞利與狐或蟲病之主方。現代方劑學將其歸入“和解劑”一章 “調和脾胃”一節中,筆者認為這大大縮小了此方的應用範圍。本文就甘草瀉心湯的證治特點、組方功效及臨床應用幾個方面談點個人體會。

甘草瀉心湯證治特點再認識

《傷寒論·辨太陽病脈證並治》第158條記載:“傷寒中風,醫反下之,其人下 利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”此條論述的是脾胃氣虛痞利俱甚的證治。傷寒或中風,其病在表,本當以汗解之,醫反用下法攻裡,則虛其脾胃,引表邪內陷。脾胃氣虛,腐熟運化失職,飲食水谷不得消化而下注,故出現下利日數十行,谷不化,腹中雷鳴等症狀。脾胃不和,升降失常,氣機痞塞,寒熱錯雜,則心下痞硬而滿,乾嘔。火熱之邪擾於上,則心煩不得安。心煩不得安與下利谷不化同見,乃脾胃 氣虛,升降失常,上熱下寒之象。醫見心下痞硬而滿,認為是裡有實邪而“病不 盡”,遂又用瀉下,以致脾胃之氣更虛,中焦升降斡旋之力更弱,因而使心下痞硬不僅不除,反而更加嚴重,這不是由於實熱內結,而是由於脾胃氣虛,邪氣內陷,氣機痞塞所致。

《金匱要略·百合狐或蟲陰陽毒病脈證治》第10條記載:“狐或蟲之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕於喉為或蟲,蝕於陰為狐,不欲飲 食,惡聞食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝,甘草瀉心湯主之。”此條論述的是狐或蟲蟲病的證治。狐或蟲蟲病多因溼熱蟲毒引起,在疾病發展過 程中,可以出現惡寒、發熱症狀,類似於傷寒。因溼邪內困,溼性重濁粘滯,故沉默欲眠,但又因溼與熱結,溼熱內蘊,擾亂心神,故目不得閉、臥起不安;溼 熱內壅,脾胃納運失和,氣機升降失調,出現不欲飲食、惡聞食臭諸症;溼熱蘊阻於內,與正氣相搏,則見面目乍赤、乍黑、乍白。若溼熱蟲毒循經上竄於咽喉, 則咽喉被蝕,傷及聲門,則聲音噎塞;循經下注於前後二陰,則二陰潰爛。由於本病是因溼熱蟲毒侵犯身體各部所致,故除咽喉、前後二陰出現症狀外,其他部位如眼、口腔等也可因被蟲毒侵蝕而表現為潰瘍。

綜合分析《傷寒論》和《金匱要略》有關條文及後世醫家的闡述,筆者總結甘草瀉心湯證的辨證要點:1病家素體羸弱;2胃脘部痞硬而滿,乾嘔,腸鳴漉漉,腹中雷鳴,瀉利而有完谷不化、厭食等消化道症狀;3多伴隨情志改變,心煩不 得安,心情抑鬱、失眠等精神症狀;4易發生口腔粘膜潰瘍,喉部潰瘍並導致聲 音嘶嗄,也可見外陰部粘膜潰瘍等體徵;5脈虛或結代。

甘草瀉心湯的組方功效之解讀

甘草瀉心湯由甘草四兩、黃芩三兩、人參三 兩、乾薑三兩、黃連一兩、大棗十二枚、半夏半升組成。《傷寒論》158條載甘草瀉心湯無人參,後人考證《金匱要略》用本方有人參,又因治下後胃更虛,痞利俱甚之證,則更應加人參。方中重用甘草四兩為君,配黃芩、黃連苦寒以洩熱,半夏、乾薑辛溫以散寒,人參、大棗甘溫以補脾胃之虛,益氣健脾、和胃扶正,諸藥共奏益氣和胃、消痞止利、清熱化溼、安中解毒之功。此方藥物組成看似簡單,實則嚴謹實用,寒溫並用,補瀉並施,辛開苦降,相反相成。

許多醫家對本方的方解有許多發揮,如清·王子接《古方選注》雲:“甘草瀉心,非瀉結熱,因胃虛不能調劑上下,致水寒上逆,火熱不得下降,結為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰,乾薑、半夏啟胃之陽,坐鎮下焦客氣,使不上逆;仍用芩、連,將已逆為痞之氣輕輕瀉卻,而痞乃成泰矣。”清·吳謙 《醫宗金鑑·刪補名醫方論三》雲:“方以甘草命名者,取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫,補中緩急,治痞之益甚;半夏之辛,破客逆之上從;芩、連瀉陽陷之痞熱,乾薑散陰凝之痞寒。緩急破逆,瀉痞寒熱,備乎其治矣。”近代的胡希恕在《金匱要略釋義》中雲:“溼熱肝火生蟲而為狐或蟲證,故宜清溼熱,平肝火;由於蟲交亂於 胃中,又當保胃氣,因人以胃氣為本,故選用甘草瀉心湯。君甘草以保胃氣;連、芩瀉心火,去溼熱。蟲疾之來也非一日,其髒必虛,臥起不安,知心神欠寧,故用人參補髒陰,安心神;大棗以和脾胃;用姜、夏者,蟲得辛則伏也。”

《傷寒論》中的甘草瀉心湯的組方中的甘草註明“炙”,而《金匱要略》中的甘草瀉心湯中的甘草沒註明炮製方法,筆者認為此處的甘草應該生用。仲景立甘草桔梗湯治“少陰病,二三日,咽痛者”,為後世治療咽喉腫痛方之鼻祖。狐或蟲病乃溼熱蟲毒循經上竄而腐蝕咽喉,張仲景重用生甘草主要起清熱解毒利咽之功,非為益氣補虛之效。

甘草瀉心湯的現代應用

甘草瀉心湯配伍奇妙,效果奇特,經後世醫家的 探討發揮,驗之臨床,每獲良效。筆者分析了近10年來國內期刊與甘草瀉心湯相關的文獻報道共有126篇,所治療的疾病有:複發性口腔潰瘍、口腔扁平苔癬、複發性阿弗他潰瘍、球菌性口炎、白塞病、乾燥綜合徵、反流性食管炎、胃腸神經官能症、幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍、慢性胃炎、糖尿病胃輕癱、急性胃腸炎、潰瘍性結腸炎、慢性結腸炎、小兒病毒性 腹瀉、腸易激綜合徵、實驗性肝損傷、急性盆腔炎、妊娠惡阻、產後下利、乳頭瘙癢、帶狀皰疹、維生素 缺乏症、神經衰弱、失眠等,應用範圍相當廣泛。

臨床運用舉隅

化療後消化道副反應:丁某某,男,65歲,退休,浙江蕭山人。2009年3月21日初診。患者因確診右肺小細胞癌行第3週期的足葉乙苷針100mgd1~d3 加順鉑針120mgd1化療,常規西藥止吐。化療當天晚上即出現頻繁的嘔吐,第二天感胃脘部痞滿不適,噁心,乾嘔,欲吐無物可吐,不欲飲食,惡聞食 臭,腸鳴,腹瀉水樣便2次,心煩不得安。舌質淡,苔厚膩,脈虛細。此為脾胃氣虛,氣機痞塞所致,法當益氣和胃、除痞止嘔。擬甘草瀉心湯加減治之。處方:炙甘草12g,乾薑、黃連各3g,大棗30g,黃芩、黨參、姜半夏、姜竹茹、雞內金各10g。每日1劑,水煎,分兩次口服。服上方3劑後,胃脘部脹滿、嘔吐、腸鳴、心煩不得安消失,繼服上方4劑,胃納增加,大便成形。

按:消化道反應是惡性腫瘤化療引起最常見的毒副反應,患者欲吐不能、胃脘部痞滿等症狀較為突出,西藥止吐效果有時不明顯。甘草瀉心湯能補虛緩急,使胃 虛得復,逆氣自平則痞滿除,噁心嘔吐得解。化療藥物易損中焦脾胃,脾胃受損,客邪乘虛而入,寒熱錯雜,升降失調,可見胃脘痞滿,乾嘔,腸鳴下利等甘草瀉心湯的主症。方中炙甘草、黨參、大棗甘溫,益氣補虛;半夏、乾薑辛溫,開結散寒;黃芩、黃連苦寒,降洩除熱;姜竹茹甘寒,配姜半夏能和胃止嘔;雞內金 甘平,健脾消食,共奏益氣和胃、除痞止嘔之功。

結語

張仲景用甘草瀉心湯治療虛痞利與狐或蟲病,這是異病同治的經典之作。此方其 有寒溫並用,補瀉並施,辛開苦降,相反相成之功效,為歷代醫家所推崇。隨著對此方現代研究的深入,其臨床運用範圍十分廣泛,涉及免疫結締組織疾病、消化系統疾病、婦科疾病、面板病、精神疾病等多系統病症。筆者透過臨證證實,只要抓住病機和主症,用之皆有良效。

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