作者：山東大學附屬濟南傳染病醫院主任醫師 汪明明
血清轉氨酶升高可提示肝細胞損害、肝臟有炎症存在。引起血清轉氨酶升高的因素可分為感染性和非感染性。
臨床中導致血清轉氨酶升高的常見感染性因素有：各種病毒性肝炎（包括乙肝病毒、丙肝病毒等嗜肝病毒感染，EB病毒和鉅細胞病毒等非嗜肝病毒感染）、細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫以及膽道系統感染等。非感染因素包括：自身免疫因素、代謝因素、腫瘤因素、酒精因素等。
臨床上，感染性因素造成的轉氨酶升高都會受到重視，但非感染性因素起病常常較為隱匿，容易被忽視。本文將對血清轉氨酶升高的非感染性因素作一簡要介紹，以供參考。
一、自身免疫因素
各種自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、白塞病、甲亢和類風溼性關節炎等都可合併肝損傷，引起血清轉氨酶升高。對肝臟自身來說，最常見的自身免疫性疾病是自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎、原發性膽汁性膽管炎以及上述三種疾病相互重疊的重疊綜合徵。
自身免疫性肝炎的病變部位以肝細胞為主，多見於50歲左右的中年女性。除了肝炎共有的臨床表現外，其特徵是血清轉氨酶不同程度的升高，血清免疫球蛋白IgG水平顯著升高（>20g/L），以及血清抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎微粒體I型抗體（抗LKM-1）或抗肝細胞胞質I型抗體（抗LC-1）等自身抗體陽性。
原發性膽汁性膽管炎的病變部位以小葉間膽管和小膽管為主，以中年以上女性多見。臨床上可有面板瘙癢、上眼內眥部出現黃色瘤，肝功檢查以肝內膽汁淤積為特徵。表現為總膽紅素升高，直接膽紅素升高超過間接膽紅素，同時有鹼性磷酸酶和谷氨醯轉移酶顯著升高。血清免疫球蛋白IgM顯著升高，血清ANA和ASMA陽性。
原發性硬化性膽管炎的病變部位以肝內大膽管為主，少數可累及到肝外膽管，以40歲左右中年男性居多，多數患者同時合併有潰瘍性結腸炎。與原發性膽汁性膽管炎相比，原發性硬化性膽管炎的發病率更低，但兩者的臨床表現和實驗室檢測結果相似，經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）或經皮肝穿刺膽管造影（PTC）有助於鑑別二者。
二、藥物因素
藥物在肝臟的代謝分兩個時相，第一時相主要是透過細胞色素P450（CYP450）將藥物進行代謝轉化，使非極性脂溶性化合物產生帶氧的極性產物，增加水溶性。第二時相是在CYP450的作用下再與極性配體如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙醯基或硫基等結合，形成水溶性更強的化合物，最後經膽汁和尿中排出。CYP450是個大家族，存在基因多型性，因而個體之間的藥物代謝存在差異。大多數藥物都經由肝臟代謝，藥物性肝炎在臨床中常見。
藥物性肝炎有兩種表現形式：一種是已知的、可預測的，肝損傷的程度與藥物的劑量有關；另一種是特異體質性的，是未知的、不可預測的，與藥物的劑量無關。後者實際上是CYP450等代謝酶缺乏，可以理解為個體對藥物的過敏反應，如大多數人使用頭孢類藥物不出現轉氨酶升高，但少數人則會發生嚴重肝損傷。
常見的肝損傷藥物包括：（1）西藥：他丁類降脂藥、抗結核藥以及對乙醯氨基酚等解熱鎮痛藥。（2）中藥：何首烏、雷公藤、川楝子、山豆根、土三七和蒼耳子等。對不明原因轉氨酶升高者，應注意詢問其用藥史。
三、代謝因素
代謝相關脂肪性肝病（舊稱非酒精性脂肪肝病）是多因素引起的脂肪在肝內過度堆積的一種疾病，與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感性密切相關，高熱量、高脂肪等不合理飲食是該病重要的促發因素。IR可增加肝臟對血液中游離脂肪酸的攝取，促進葡萄糖向脂肪酸轉化，導致脂肪在肝臟過度沉積，進而啟用細胞內質網應激反應，最終導致肝細胞凋亡；同時遊離脂肪酸反過來也可以促進肝臟IR的發生，引發脂質沉積的惡性迴圈。大多數代謝相關脂肪性肝病無自覺症狀，僅有轉氨酶升高，血脂和肝臟B超檢查有助於診斷。
肝豆狀核變性是銅藍蛋白缺乏所致的銅代謝障礙，銅離子在體內大量沉積導致器官功能障礙，為常染色體隱性遺傳疾病。主要靶器官為肝臟和中樞神經，臨床表現為進行性肝損傷、肝功能衰竭，錐體外系損害，以兒童、青少年多見，預後差。血清銅藍蛋白下降（100 μg，兒童>40 μg）、裂隙燈檢查角膜K-F環陽性可明確診斷。
血色病是一種遺傳性疾病，缺陷基因位於6P21。3，為常染色體隱性遺傳，是高加索人常見的遺傳性疾病之一，我國少見。其發病機制是機體對鐵代謝失去調控能力，腸道中鐵離子過度被吸收，大量沉積在肝臟、胰腺、心臟等組織器官中，導致相應的器官功能障礙。患者的特徵性表現是面板色素沉著，並有肝腫大、遲發性卟啉病面板、關節炎、心功能不全等。美國肝病學會2011年血色病診療建議：對血清鐵檢測異常者，即使沒有症狀也要評估有無血色病；對所有肝病患者都要評估有無血色病。
其他代謝性疾病還有糖原累積症、鞘磷脂代謝障礙等，臨床少見。
四、腫瘤因素
隨著病情的進展，原發性肝癌和轉移性肝癌患者的血清轉氨酶可逐漸升高，並伴有膽紅素升高，一般藥物難以控制，直至肝功能衰竭。
對持續轉氨酶升高者應注意排查肝癌，定期檢查甲胎蛋白、甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原、肝臟B超，必要時行CT或MRI檢查。肝血管瘤和肝囊腫（確切地說不屬於腫瘤的範疇）屬於良性病變，一般不會引起轉氨酶升高，腫塊較小且無明顯不適者不用特殊處理。
五、酒精因素
酒的化學名為乙醇，主要透過肝臟脫氫酶的代謝作用依次轉化為乙醛和乙酸。酒精對人體的毒性作用主要是透過轉化為乙醛。乙醛具有很強的氧化性，透過黃嘌呤氧化酶轉變成超氧化物，導致脂質過氧化，破壞細胞膜結構，引起肝細胞損傷，出現轉氨酶升高。乙醛還可以與各種蛋白質結合形成絡合物（乙醛複合體），作為一種新的抗原刺激物，再度導致肝細胞損傷。
個體間對酒精的耐受性不同，主要與基因遺傳性有關。針對乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因多型性的研究表明，ALDH2基因可發生G1510A突變，導致氨基酸序列第487位上的穀氨酸被賴氨酸所替換，GG為純合野生型，AA為純合突變型，GA為雜合突變型。基因突變導致ALDH2酶活性降低，乙醛易在體內聚集。GG型ALDH2活性最強，對酒精的耐受性最好，GA型次之，AA型最差。
對成年男性的血清轉氨酶升高應認真詢問病史，排除酒精性肝炎。
六、中毒因素
應注意日常工作和生活中的有機揮發物中毒和食物中毒。食物中毒中應注意野蘑菇中毒、四季豆中毒和新鮮黃花菜中毒。有機揮發物主要有苯和甲醛，在密閉的空間容易經呼吸道吸入造成肝損傷，日常生活中常見於房屋裝修，如關門閉戶，用油漆刷牆。
野蘑菇中毒具有季節性，主要發生於生長蘑菇的夏季。根據毒素結構和毒性可分為環肽類、奧來毒素、毒蕈鹼類、裸蓋菇素、異惡衍生物、鹿花菌素、鬼傘素等，毒性最強的為環肽類中的“鵝膏毒素”。野蘑菇中毒主要有精神神經系統和消化系統兩大類臨床表現，其中消化系統主要表現為：噁心、嘔吐、腹痛腹瀉，面板和鞏膜黃染，血清轉氨酶和膽紅素急速升高。
四季豆中含皂素、植物血球凝集素、胰蛋白酶抑制物等毒素，新鮮黃花菜含秋水仙鹼，若烹飪不當均可出現中毒表現，噁心嘔吐、腹痛腹瀉並肝損傷。
結語
血清轉氨酶升高原因有多種，臨床診斷要有多種考慮。在非感染因素中首先應排除自身免疫因素和藥物因素，其次是代謝因素中的代謝相關脂肪性肝病，兒童應排除銅代謝障礙，成年男性應注意排除酒精性肝炎，油漆中的苯中毒臨床常見，應保持高度警惕。夏秋季各種食物中毒高發，應加以注意。
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