分娩前後大出血是常見的產科併發症，嚴重時甚至危及孕產婦生命安全。
———J。 惠特里奇·威廉姆斯 （1903）
根據美國婦產科醫師學會（ACOG 2017版）的定義，產後出血指產後出血量超過 1000 mL，伴有低血容量的症狀和體徵。
高危因素：
圖 1 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
產後出血如何處理？
子宮收縮乏力
01
01
宮縮劑
縮宮素：胎盤娩出後即透過靜脈或肌肉注射給藥。目前尚未證明哪種給藥途徑效果更優（Dagdeviren，2016）。
麥角鹼：可作為二線治療用藥。麥角製劑包括甲基麥角新鹼和麥角新鹼。常用方案為肌內注射 0。2 mg，必要時麥角新鹼可每隔 2 ～ 4 小時使用 1 次。這些藥物可以迅速刺激子宮強烈收縮， 並可持續作用45 分鐘（ Schimmer，2011）。
但需警惕靜脈注射麥角新鹼可能導致嚴重高血壓， 特別是對子癇前期婦女要謹慎使用。對正在應用蛋白酶抑制劑治療 HIV 感染的產婦給予麥角新鹼也可能發生嚴重高血壓。
卡前列素氨丁三醇：最初的推薦劑量為 250 μg（0。25 mg）肌內注射，必要時可間隔 15～90 min 重複使用，最多給予 8 次。
副作用包括腹瀉、高血壓、噁心、發熱、皮疹和心動過速。其藥理作用是氣道和肺血管收縮， 因此哮喘和疑似羊水栓塞的患者不建議使用卡前列素氨丁三醇。
前列腺素 E：也可以預防或治療宮縮乏力， 地諾前列酮 （前列腺素 E2 ） 可用於說明書以外的治療，20 mg 栓劑直腸或陰道每 2 小時給藥 1 次。
常見副作用為腹瀉， 可能與直腸給藥途徑有關， 而大量的陰道出血可能會影響經陰道用藥的效果。大量出血導致的低血壓為使用禁忌。
米索前列醇：如使用米索前列醇用於治療宮縮乏力，美國婦產科醫師學會推薦使用劑量為 600～1000 μg，直腸、口服或舌下給藥均可。
第三產程使用縮宮素和麥角新鹼在預防產後出血方面比米索前列醇更有效。
02
縮宮素治療無效的出血
如果在實施了宮縮乏力的初步處理措施後，出血仍持續存在，則應立即並同時採取以下措施：
1
雙手壓迫子宮， 該操作簡單且可控制大部分持續出血。
圖 2 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
2
立即組織產科急救團隊到產房，備好全血或濃 縮紅細胞。
3
緊急請麻醉團隊幫助。
4
為安全起見至少建立兩條大的靜脈通道，以便輸注血液製品的同時給予晶體和縮宮素。留置 Foley 導管監測尿量。
5
快速靜脈滴注晶體液開始容量復甦。
6
在鎮靜、鎮痛或麻醉下，徹底暴露，再次檢查，確認宮腔內有無胎盤殘留和子宮異常，包括有無子宮撕裂傷或子宮破裂。
7
再次徹底檢查宮頸和陰道，尋找可能沒有注意到的問題。
8
如果情況仍不穩定，或有持續性出血，應進行輸血。
03
球囊壓迫止血
可將帶有 24F 至 30F 導管的 30 mL 的球囊置入子宮腔，充入鹽水。開放的頂端可持續引流宮腔血液。我們曾遇到過當注入液體超過 50 mL 時球囊發生破裂的情況，因此，可使用 34F 的 60 mL 球囊。如果出血減少，通常在 12～24 小時後拔除導管。
圖 3 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
04
外科止血
1
子宮動脈結紮術
圖 4 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
2
子宮壓迫縫合術
圖 5 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
大多數報告的併發症是子宮缺血性壞死伴腹膜炎。在大多數情況下， 壓迫縫合並不影響後續生育能力。然而，也有少數在應用 B-Lynch 或 Cho 縫合後發生了子宮壁缺損。壓迫縫合另一個遠期併發症是宮腔粘連。
3
髂內動脈結紮術
圖 6 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
結紮時， 開啟髂總動脈表面的腹膜並向下分離，充 分暴露血管直至髂外動脈和髂內動脈的分叉處 。在腹股溝區下方觸控到血管搏動， 可確定為髂外動脈分支遠端。在髂總動脈分叉處遠端 5 cm 的髂內動脈結紮可避免結紮其後支。縱向切開動脈鞘後， 從外側到內側將直角止血鉗從動脈下方穿過，注意不要傷及大靜脈（尤其是髂內靜脈）。用直角止血鉗夾住縫合線（通常為不可吸收線）穿過動脈下方，然後將血管牢固地結紮。
4
血管栓塞術
當外科手術止血比較困難時，可採用介入手術治療頑固性出血。納入 500 多例患者的研究顯示，血管栓塞術的有效率達 90%。
5
盆腔填塞
將紗布卷緊，區域性持續施壓。在介入栓塞之前，可用盆腔填塞臨時止血。在其他情況下，盆腔填塞的紗布卷可以放置 24～48 小時。如果患者生命體徵平穩並且出血停止，可取出填塞的紗布。
胎盤因素
02
如果胎兒娩出後出現大量出血，而胎盤未完全剝離，則需要手取胎盤。若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離，根據患者出血情況及胎膜剝離面積行保守治療或子宮切除術。
軟產道裂傷
03
應徹底止血，縫合裂傷。
尿道口附近的陰道前壁小撕裂較為常見。這種裂傷通常淺表，很少出血，但出血較多時需要縫合止血。嚴重損傷需要廣泛修復，並可能出現短期排尿困難，需留置尿管。
需徹底檢查避免疏漏。向上延伸的裂傷通常呈縱向。這種裂傷可發生在自然分娩，也多見於陰道手術助產。
累及深層組織的損傷常有明顯出血，需縫合止血。深層裂傷的修補需在有效鎮痛或麻醉下進行，可更好地暴露創面，由熟練的助手配合，並應輸血、輸液補充血容量。
凝血功能障礙
04
儘快補充凝血因子、並糾正休克。常用的血液製品包括新鮮冰凍血漿、冷沉澱、血小板等，以及纖維蛋白原或凝血酶原複合物、凝血因子等。
產後出血的管理
妊娠期間增加的血容量在分娩時丟失，血細胞壓積每下降 3 個百分比估計失血量約為 500 mL。血細胞壓積的降低程度取決於靜脈補充晶體液的速度。在急性失血的情況下，無論是在產房、手術室或麻醉復甦室中檢測血細胞壓積，此時都為最大值（此後因液體復甦會逐漸下降）。
應維持尿量每小時 30 mL 以上， 以每小時 ≥ 50 mL 為佳
1、液體復甦
01
嚴重出血的治療應重點強調晶體液快速擴容，因為輸入的晶體液會迅速轉移至血管外間隙，重症患者輸入晶體液 1 小時後僅有 20% 存留在血管內。因此， 開始輸入的液體量應是估計失血量的 2～3 倍。
低血容量休克的液體復甦是否選擇晶體仍存爭議。但仍然建議急性容量復甦時最好用晶體液和血製品。
2、輸血治療
02
輸血治療的指徵仍有爭議，在血紅蛋白濃度降至 7 g / dL 或血細胞壓積為 20% 時，心輸出量基本上沒有下降。推薦當低於該水平時考慮輸入紅細胞。
血液成分
各種血液成分的輸血效果如下表所示。
全血輸血時治療難治性出血的理想選擇。每單位全血可將紅細胞比容提高 3%～4%。
圖 7 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
大量輸血方案
2小時內先輸注 4～5 個單位的濃縮紅細胞，若無效，再啟動大輸血方案：紅細胞、血漿、血小板和纖維蛋白原應按配比輸注（下圖）。
圖 8 來源：《威廉姆斯產科學，第 25 版》
題圖：站酷海洛
以上內容節選自 《威廉姆斯產科學》第25版