不典型性骨折（Atypical fracture）屬於繼發於長期應用二磷酸鹽抗骨松治療而導致的一種嚴重併發症。常發生於不易發生骨質疏鬆性骨折的部位。其中，股骨（轉子下及股骨幹）不典型骨折最多見；其次，脛骨［Bissonnette L 2013］、前臂［Erdem Y 2016；Moon J 2013］、椎弓根［El Rachkidi R 2011］等部位的不典型性骨折亦有報道。
股骨不典型骨折
1.股骨轉子下不典型骨折
（Case1：長期應用二磷酸鹽導致股骨轉子下不典型骨折）
2.股骨幹不典型骨折
（Case1：長期應用二磷酸鹽導致股骨幹不完全骨折）
（Case2：長期應用二磷酸鹽導致股骨幹不完全骨折）
CT（雙側）
MRI（雙側）
（Case3：長期應用二磷酸鹽導致股骨幹完全骨折）
3. 脛骨不典型骨折
案例：
長期應用二磷酸鹽導致脛骨幹不典型骨折
基本資訊：
35歲，男，長期用激素導致的骨松，阿侖膦酸鈉治療6年。出現小腿症狀性應力性骨折。
MRI：
提示脛骨前弓輕度增加、骨膜水腫。
行保守治療7月後出現急性疼痛及不能負重行走。X光片提示脛骨幹前、中1/3的無移位、短斜形、不全骨折；T=-3。1（T
1。5年後，一次輕微傷又導致股骨幹發生不典型骨折，行髓內釘固定，隨訪2月有骨膜骨痂形成。
前臂不典型骨折
（Case：長期應用二磷酸鹽導致前臂尺骨幹不典型骨折）
（黑色箭頭：不典型骨折；白色箭頭：陳舊骨折癒合）
篩查與處理流程
長期二磷酸鹽使用患者可透過如下流程篩查不典型股骨骨折，根據患者是否疼痛、不完全或完全骨折而進行不同的處理。
股骨不典型骨折的診斷及手術要點
1.股骨不典型骨折的診斷：
股骨不典型骨折最多見，包括轉子下和股骨幹不典型骨折。可發生於小轉子下至股骨髁上的任何部位，但大多集中發生在小轉子下41mm和187mm這兩個部位［Koeppen VA 2013］。
股骨不典型骨折有如下幾個特點：
-無或僅輕微創傷造成骨折；
-骨折線呈橫形或短斜形骨折（由外向內逐漸延伸的斜形骨折）；
-僅累及外側皮質的不完全骨折或自外向內累及雙側皮質、並伴有內側突起；
-非粉碎或輕微粉碎；
-骨折區外側皮質內骨膜或外骨膜侷限性增厚；
-股骨幹外側皮質增厚；
-多數患者（32-76%）由腹股溝、髖部或大腿痛的前驅症狀緩慢進展為不典型骨折；
-雙側性不全或完全股骨幹骨折；
-骨折往往延遲癒合；
-一側股骨發生不典型骨折，則對側也易發生同樣的骨折（28%的機率［Meier RP 2012］）。
2.股骨不典型骨折的鑑別診斷：
-股骨不典型骨折需與應力性骨折、病理性骨折、低磷酸酶性骨軟化症（hypophosphatasia）、成骨不全症（osteogenesis imperfecta）等相鑑別：
-應力性骨折可以發生在股骨小轉子下，但通常從內側開始，而不是外側皮質；
-病理骨折的骨性病損可有皮質突起，但往往有低密度破壞區，且病損邊界不清；
-低磷酸酶性骨軟化症是一種先天性代謝障礙性疾病，由鹼性磷酸酶基因的功能缺失突變引起焦磷酸鹽沉積，導致骨礦化受損而引起骨軟化。可能會發生股骨假性骨折，且亦好發於轉子下區域、多雙側；可出現疏鬆帶，易與不典型股骨骨折混淆，但其通常發生在內側，且往往是雙側的。
3.股骨不典型骨折的其它特點：
-股骨不典型骨折透過軟骨內化骨而癒合，包括炎症反應期、骨痂形成期及塑形期。二磷酸鹽並不影響骨折癒合的炎症反應、骨痂形成，但透過抑制破骨細胞的骨吸收而影響塑形期；
-不典型骨折往往是雙側性的、而且部位相似。
4.股骨不典型骨折的內固定原則：
-髓內釘固定要優於鋼板，因為鋼板影響軟骨內化骨，因而有較高的失敗率。
-髓外固定較易失敗
-髓腔狹窄，無法應用髓內釘時，也可用鋼板固定。但為避免應力集中的再骨折，建議長鋼板固定。
5.股骨前外側弓問題：
長期應用二磷酸鹽的不典型骨折患者的股骨前外側弓較大，導致：
-髓內釘應用對線不良、骨折後內側間隙增寬、易發生醫源性骨折（如下圖）
-髓內釘術後下肢不等長（如下圖）
6.股骨前外側弓大的解決辦法：
A.進針點外移
：常規股骨髓內釘進針點在梨狀窩，但前外側弓大者，股骨髓內釘標準進針點易產生併發症（力線不良、醫源性骨折等）。如將進針點外移至大轉子、且選擇較細髓內釘可減少此類併發症。
Kim 等（2017）報道，進針點偏外與標準點進針髓內釘固定對前外側弓大的不典型股骨幹骨折的癒合程度無明顯影響，但可明顯減少癒合時間。
B.選用對側髓內釘
：如前外側弓太大，力線與髓內釘不匹配，可使用對側髓內釘，但要慎重，只有某些帶有一定曲率的廠家的髓內釘可用（如Zimmer Natural Nail ［ZNN； Zimmer］， 亞洲型股骨髓內釘［A2FN］）。
C.帶前弓的同側髓內釘外旋置入克服前外側弓：
如同側髓內釘帶有前弓（如，ZNN，A2FN），透過外旋插入技術可解決不典型骨折前外側弓過大的問題：
應用外旋技術時，當髓內釘尖部透過前外側弓的弧頂時外旋，外旋程度依據術前對前外側弓弧度的測量來決定。但外旋技術可造成交鎖釘植入困難。
D.鋼板固定：：
如選擇鋼板（髓腔太細、已有假體等不適合髓內釘固定者），鋼板長度應儘量覆蓋全段股骨，且儘可能選擇MIPO技術，因為不典型骨折患者因二磷酸鹽長期使用，其軟骨內化骨癒合的骨折塑形障礙；鋼板也影響軟骨內化骨，易再骨折。
（本文部分圖片源於文獻、網路，僅供交流、學習之用！）