作者：遼寧省健康產業集團鐵煤總醫院 黃國旗

藥學門診案例分享

藥師：大娘您好，請問您有哪方面的用藥問題需要諮詢？

患者：藥師，我想諮詢一下克拉黴素分散片如何服用。

藥師：請問您為什們服用克拉黴素呢？

患者：前天有點著涼，咽喉部不舒服，去診所醫生說我是咽喉炎，給我開了這個藥，我現在早晚各吃一片，這樣吃對嗎？

藥師：您每次吃一片是對的，但是早晚各吃一片是不對的，應該間隔12小時吃，確保藥物的療效。可以含服或吞服，也可以將藥片加入適量水中溶解後服用。

患者：好的，謝謝你！

藥師：我看您的袋子裡也有好幾樣藥，是今天開的嗎？我能看看都是什麼藥嗎？

患者：我是高血壓慢病，每月都來開拜新同和阿司匹林。

藥師：您血壓現在控制的怎麼樣？

患者：我現在天天都按醫生說的吃這兩樣藥，血壓控制的可好啦。

藥師：拜新同和克拉黴素這兩樣藥在一起吃是不行的，克拉黴素顯著減慢拜新同的體內代謝，從而增強拜新同的降壓效果，可能導致嚴重的低血壓。

藥師：您不要再吃克拉黴素啦，這就掛個呼吸科門診，讓醫生重新再給您換個藥。

患者：好的，謝謝藥師，以後用藥前一定要先找藥師諮詢一下，省得再出現問題。

藥師：也謝謝您對我們工作的認可，祝您健康！

循證證據

《老年人多重用藥安全管理專家共識》中老年患者常用心血管疾病相關藥物相互作用的危害和處置，CCB類藥物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）主要經肝臟CYP3A4代謝，CYP3A4強抑制劑，如伊曲康唑、氟康唑、克拉黴素等能夠顯著減慢這類藥物的代謝，從而增強降壓效果，可能導致嚴重低血壓。

藥物重整

老年人常同時患有多種慢性疾病。我國42%的老年人同時患有兩種以上疾病，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統疾病等組合最為常見，且患病率逐年增長。因此，多病共存的老年人多重用藥情況不可避免且非常普遍。這種多藥聯合治療可能增加藥物相互作用的機會，有些會導致嚴重的後果。藥物重整是指比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致的過程。即是將患者藥物清單與患者既往服用的所有藥物進行比較，以避免漏服、重複用藥、劑量錯誤、產生藥物相互作用等用藥問題的用藥方案最佳化方法。正確的藥物重整可以預防患者醫療過程中75%～80%的臨床重要藥物的偏差。針對老年患者慢病共存、多重用藥的現狀，藥師透過藥物重整服務，為老年患者目前使用的藥物進行全面的分析與評估，可以有效減少患者用藥數量，提高老年患者用藥依從性，防範藥物治療差錯，降低患者醫療費用、預防和減少藥物相關不良事件。

審稿專家：遼寧省健康產業集團鐵煤總醫院 藥學部主任 李鴻錄

【藥盾公益】

以中國非處方藥物協會、中國藥學會，中華醫學會等共同發起和成立的公益性組織——PSM藥盾公益（公眾號：PSMChina），廣匯資源，凝聚力量，促進公眾用藥安全。