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從一例被蜂螫引發的STEMI,一起來認識Kounis綜合徵

近年來,國外有關Kounis綜合徵的報道逐年增加,但在我國尚未引起足夠重視,相關報道較少。Kounis綜合徵是一種由嚴重過敏反應誘發的急性冠脈綜合徵(ACS),常在過敏體質患者接觸過敏原或易致過敏反應的藥物時誘發。近日,《歐洲心臟雜誌》(EHJ)報告了一則被蜂螫引起ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、診斷為Kounis綜合徵的案例。

病例概況

患者,男性,66歲,被蜜蜂蜇,左手、左肘部、右手腕等多處被蜇傷(圖A,白色箭頭指示蜇傷),引發過敏性休克後突發胸痛2小時入院。

從一例被蜂螫引發的STEMI,一起來認識Kounis綜合徵

入院心電圖顯示,I、aVL、V1~V4導聯上ST段抬高(圖B),高敏肌鈣蛋白I 水平明顯升高,提示STEMI。

從一例被蜂螫引發的STEMI,一起來認識Kounis綜合徵

急診冠脈造影顯示,左主幹完全閉塞(圖C)。在主動脈內球囊反搏術(IABP)支援下,為患者行急診經皮冠脈介入治療(PCI)。

採用抽吸導管抽吸出紅血栓後(圖D),血流達到TIMI 2級,血管造影觀察到左主幹有潰瘍(圖E)。

從一例被蜂螫引發的STEMI,一起來認識Kounis綜合徵

血管內超聲(IVUS)發現左主幹內有明顯的斑塊破裂(圖F)。

該患者診斷為Kounis綜合徵II 型,表現為蜂蜇後的STEMI。IVUS證實屬於有冠脈斑塊破裂的Kounis綜合徵。

舉例:藥物過敏引起Kounis綜合徵

2016年有雜誌報告了一例胃癌手術後行肝動脈介入化療患者發生Kounis綜合徵的病例。

患者男性,56歲,因胃癌術後6個月餘,欲行第6次化療入院。患者既往因胃癌行胃大部切除術,後因發現肝臟轉移而多次行肝動脈介入化療。這次常規行第6次化療,介入科醫生常規行數字減影血管造影,並經肝總動脈及腸繫膜上動脈微導管灌注化療藥物(5-氟尿嘧啶750 mg + 四氫亞葉酸鈣300 mg + 奧沙利鉑100 mg + 表阿黴素20 mg)。

在化療藥物灌注完畢後,患者突發胸骨後壓榨感伴冷汗,血壓下降至68/40 mmHg。即刻在快速補充容量的同時行心電圖檢查,提示“竇性心動過速,前間壁、下壁ST段抬高0。1~0。3 mV,伴廣泛前側壁ST段壓低0。2~0。7 mV”,急會診考慮STEMI。行急診冠脈造影檢查,冠脈內未見血栓及狹窄等異常。

患者症狀仍持續,並出現乾咳、寒戰。繼續予以補液擴容、多巴胺升壓,結合患者臨床表現,考慮過敏可能,遂靜脈推注甲強龍80 mg,肌注腎上腺素0。5 mg。10分鐘後患者寒戰、乾咳漸漸消失,胸悶症狀緩解,血壓恢復至120/60 mmHg,複查心電圖ST段較前明顯回落。結束介入撤除鋪巾,發現患者下肢內側可見片狀紅色斑疹。

追問病史,患者3天前下肢出現片狀皮疹伴瘙癢,自認為溼疹,未告知醫生。複習術前檢查,血常規提示嗜酸性粒細胞明顯升高(12%,0。75×109/L),術後檢查血總IgE升高,心肌酶無明顯異常。後給予西替利嗪口服抗過敏治療,皮疹逐漸消退,3天后出院,1個月後隨訪無胸悶、胸痛發作。

患者這次介入術中應用了造影劑和化療藥物,在冠脈造影時再次使用了造影劑而症狀加重,故造影劑過敏的可能性更大。因冠脈造影未發現狹窄和血栓,推測過敏誘發冠脈痙攣(尤其是微迴圈痙攣)可能性大。結合起病、診療及恢復過程全貌,診斷為Kounis綜合徵 I 型。

有關Kounis綜合徵

1991年,Kounis等首次將過敏反應、炎性反應介質和心絞痛聯絡起來,並提出過敏反應性心絞痛的概念。2003年,Zavras等報道了2例患者食入貝類海鮮後發生過敏反應且併發心絞痛和心肌梗死的案例,將變態反應引致的包括不穩定性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)在內的ACS稱為Kounis綜合徵。

1. 發病機制

Kounis綜合徵的發生機制是過敏體質患者接觸過敏原後引起過敏反應,導致以肥大細胞為主的多種炎性反應細胞被啟用,釋放出各種炎性反應介質,導致周圍血管擴張、血壓降低、冠脈痙攣、血流驟減和/或冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成等。

2. 臨床表現

Kounis綜合徵的臨床表現主要包括兩方面,一是過敏反應表現,二是ACS相關表現。一般在過敏反應發生同時或之後,患者出現胸痛、胸部不適、出汗、呼吸困難、心悸、暈厥等症狀,且伴有ACS相關的實驗室檢查異常(心肌酶、肌鈣蛋白等升高)、心電圖、超聲心動圖、冠脈造影改變等。

3. 分型

依據發病機制和冠脈造影結果,將Kounis綜合徵分為3型。I 型:無冠狀動脈粥樣硬化病變及其危險因素,為過敏反應引起冠脈痙攣所致急性心肌缺血;II 型:冠狀動脈粥樣硬化型,為嚴重過敏反應引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊糜爛、破裂,導致管腔進一步狹窄;III 型:冠狀動脈內支架血栓型,由嚴重過敏反應激發,引起支架內血栓形成。

4. 治療

對Kounis 綜合徵的治療包括同時緊急救治急性過敏反應和急性心肌缺血,I 型Kounis綜合徵患者經抗過敏治療後可取得較好的療效,II、III 型Kounis綜合徵患者除需要抗過敏治療外,還需同時進行抗急性心肌缺血才能緩解病情。但一些抗過敏藥物可能會加重心臟症狀,如腎上腺素可加重冠脈痙攣和心律失常,靜脈擴容可能誘發心力衰竭等。因此,對Kounis 綜合徵患者的治療應兩方面權衡,慎重選擇藥物。

小結

近年來,國外有關Kounis綜合徵的報道逐年增加,其病例報告涉及各個年齡段和人種。由於其臨床表現多種多樣,醫生對其認識不足,導致很多病例被漏診或誤診。土耳其的一項研究顯示,3876例懷疑AMI 的患者進行急診冠脈造影檢查,其中8例被診斷為Kounis綜合徵。

Kounis綜合徵可以由藥物、食物、昆蟲或動物叮咬等多種原因所致,目前已經公認,藥物是引起Kounis綜合徵的主要病因。引起Kounis綜合徵的常見藥物有非甾體抗炎藥、抗生素、麻醉藥物和抗腫瘤藥物等。Kounis綜合徵是藥物安全警戒中的一個重要問題,對於過敏反應的患者應及時行心電圖檢查,警惕Kounis綜合徵的發生。

參考文獻

1。 Tomoki Sakaue, Shinji Inaba, Takumi Sumimoto, and Makoto Saito。 Intravascular ultrasound-confirmed plaque rupture following multiple bee stings。 European Heart Journal 2019。

2。 黃少華, 孫育民, 王駿, 等。Kounis綜合徵一例。中華心血管病雜誌,2016,44(11)。

3。 王萍, 王宇朋, 陳暉, 等。認識Kounis綜合徵。J Med Res 2015,44(8)。

4。 RaschiE, Fertonani AL, Antonazzo IC, et al。 Drug-induced Kounis syndrome: A matter of pharmacovigilance。 Int J Cardiol 2019, 274:381。

5。 KounisNG, Koniari I, Soufras GD, et al。 Kounis syndrome: A review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome: Mastocytosis and post-mortem diagnosis。 Int J Cardiol 2017, 242:38。

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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 張小珍

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