心律失常為心血管科常見病，其起病可急可慢，病情可輕可重，輕則起始隱匿，不引起症狀或僅有輕度不適；重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死。因此，對高危心律失常的識別對臨床醫師至關重要。
1 何為高危心律失常？
因心律失常的發生引起血流動力學明顯的變化，危及患者的生命體徵及意識，若不及時處理會引起急劇惡化，或原已有嚴重器質性心臟病的患者因發生心律失常，原有的心臟病和心功能明顯加重、惡化，使患者處於極不穩定的狀況，這些心律失常均應視為高危心律失常。
2 高危心律失常如何分類？
通常根據發作時心室率的快慢，將其分為快速性高危心律失常和緩慢性高危心律失常兩大類。
1）如何識別快速性高危心律失常？
首先，
心律失常的型別
最重要，比如最典型的是持續性室速或室顫，由於心室率極快且不規則，心排血量幾乎為零，使得重要器官因急性嚴重缺血而功能受損，意識喪失，大動脈搏動消失，血壓幾乎測不出，因此需要緊急治療。
其次，
患者的基礎疾病
很關鍵，比如對於嚴重冠心病或嚴重心功能不全的患者，即使是快速的室上性心律失常也會使血流動力學迅速惡化，引發生命危險。
再次，心律失常發作時
心室率的快慢
也很重要，比如慢頻率的室性心動過速可以持續數小時或數天，而當應用抗心律失常藥物後 2：1 下傳心房撲動突然變為 1：1 下傳心室，快速的心室率則會使患者發生阿-斯綜合徵。
2）如何識別緩慢性高危心律失常？
緩慢性高危心律失常主要包括嚴重的竇性停搏，竇房傳導阻滯，嚴重竇性心動過緩（＜ 35 次/分），心房顫動伴一次或多次至少 5 秒的心室停搏，三度房室傳導阻滯伴極緩慢的室性自搏性心律等。
因心排血量與心室率呈正比關係，極緩慢的心室率使得心排血量急劇下降，血壓明顯下降或測不出，臨床表現為頭暈、黑曚、意識喪失等，需立即進行搶救治療。
3 常見高危心律失常如何處理？
1）惡性室性心律失常
圖 1。 心室顫動：QRS-T 完全消失，代之以形態各異、大小不同、間隔不等的心室顫動波，頻率多為 250～500 次/分
心室撲動、心室顫動、多形性及尖端扭轉型室速等惡性室性心律失常持續存在時很快引起暈厥、抽搐、阿-斯綜合徵，在 1 min 內進行電覆律的成功率可達 94%，而每延長 1 min，室顫閾值增高 10%，除顫成功率下降 7%～10%。
因此，一旦發生意識障礙、大動脈搏動明顯減弱或消失，應
立即電覆律
，在電覆律裝置能應用之前，堅持不懈地進行有效的心外按壓（頻率 ＞ 100 次/分，深度 > 5 cm）。
電覆律
電覆律是終止惡性室性心律失常的首選方法。一般第 1 次電覆律的參考能量為：室速 100～150 J，室撲和室顫 300～400 J，體內電覆律 20～30 J，經食管電覆律 20～50 J，兒童電覆律應 ＜ 50 J，雙相波復律時能量可減半。
若要重複除顫，應在 5 個心肺復甦胸部按壓與通氣週期後進行。
藥物治療
利多卡因
：對
急性心肌梗死早期
（48 h 內）發生的快速性室性心律失常常有較好的療效，並能提高電覆律和電除顫的成功率，但對其他原因所致的快速性室性心律失常療效不如胺碘酮，常在胺碘酮應用無效或有禁忌證時應用。
靜脈用藥：
50～100 mg，可重複 3～5 次，每次間隔 5～10 min。起效後靜滴 1～4 mg/min 維持，短時間內總劑量 ≤ 3 mg/kg（或 ≤ 200～300 mg/h），24 h 總量 ≤ 1。0～1。5 g。通常 20 s 起效，維持 20 min 左右。
不良反應：頭暈、嗜睡、興奮等，發生率為 6%。
胺碘酮
：
無 QT 間期延長時
可作為
首選藥物
，尤其適用於心臟解剖結構異常性心臟病以及心功能不全的患者。
靜脈用藥：
常用劑量為 5～7 mg/kg 緩慢靜注（10 min 內），後按 1～2 mg/min 持續靜滴，有效後逐漸減量，24 h 總量 ＜ 2～3 g。通常 10 min～1 h 起效，4～6 h 達峰，維持時間長。
不良反應：肺間質纖維化、甲亢或甲減、竇性心動過緩等，發生率低。
β 受體阻滯劑：
適用於
急性冠脈綜合徵
和
原發性長 QT 間期綜合徵
所致的快速性室性心律失常。具有中樞性抗心律失常、抑制交感風暴和阻滯心肌細胞多種離子通道等作用。可升高室顫閾值 60%～80%。
靜脈用藥：
美託洛爾注射液 5 mg/5 min，必要時可間隔 5 min 重複 1 次，共 3 次總量達 15 mg，15 min 後開始口服，每次 50 mg，每日 2 次。
2）預激綜合徵合併快速心室率的心房顫動
圖 2。 預激綜合徵合併房顫，圖中箭頭所指為「Δ」波
預激綜合徵患者當旁路有前傳功能、不應期較短又發生房顫時，極快且不整齊的心房顫動波會選擇性地沿旁路快速下傳心室，從而引起快而不整齊的寬 QRS 波群心動過速，尤其當患者旁路的前傳不應期過短時，房顫導致的快速心室反應有可能惡化為室顫而發生猝死。
對於預激伴房顫，若血流動力學不穩定，
首選同步心臟電覆律
；若血流動力學尚穩定，
首選胺碘酮
，禁用維拉帕米及洋地黃類藥物。
3）心房撲動伴快速房室結下傳
圖 3。 呈 2：1 房室傳導的心房撲動，其中一個 F 波與 QRS 波群重疊而易於忽略
由於心房撲動時心功能受損、交感神經啟用、應用抗心律失常藥物後 2：1 下傳突然變為 1：1 下傳心室，血流動力學迅速惡化。此時應
立即給予同步電覆律
，一般選擇能量為 50～150 J。
目前
伊布利特
是終止心房撲動最有效的藥物，轉覆成功率可達 70%，但應警惕尖端扭轉型室速的發生，必要時可先補鉀、補鎂。
4）心房顫動伴極快心室率
圖 4。 快速型心房顫動（心室率為 200 次/分）：正常 P 波消失，代之以一系列形態各異、大小不同、間隔不等 f 波，心室律絕對不齊
研究表明，18% 的室顫和 3% 的室速由房顫蛻化而來。快速的心室率可啟用交感神經系統，降低室顫閾值；縮短舒張期，惡化心功能，使室早觸發室顫的機會增高；心房顫動時 RR 間期的絕對不規則引起的短-長-短週期現象，增加室顫發生的風險。
一般選擇
β 受體阻滯劑、洋地黃、地爾硫
控制房顫心室率。
5）惡性緩慢性心律失常
圖 5。 心房撲動伴三度房室傳導阻滯、交界性逸搏心律：F-R 不固定、心室率緩慢、R-R 規則是房撲伴三度房室傳導阻滯的特點；雖心室率 ＜ 40 次/分（36 次/分），但 QRS 波群形態正常，故仍應考慮為交界性逸搏心律
心率低於 40 次/分時，即使心臟正常，憑藉增加每搏量的代償作用已經不能完全抵消緩慢心率對心排血量的影響，患者可出現頭暈、健忘、乏力、胸痛等缺血癥狀，長此以往還可發生緩慢性心律失常性心肌病。
因此，臨時可靜脈輸注
異丙腎上腺素
或
阿托品
，植入臨時心臟起搏器。長期治療則是植入永久性心臟起搏器。
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