“醫生，我又流血了！”
“站不能站，坐不能坐。痔瘡一發作，整個人都不好了！”
這是很多消化內科醫生最常聽見的話了，痔瘡和肛裂作為困擾人們的兩大疾病，到底要如何治療，才能實現站如松，坐如鐘呢？
近期，美國胃腸病學院（ACG）釋出了
新版
良性肛門直腸疾病的臨床管理指南
（以下簡稱“指南”）。本篇將重點解讀
痔瘡和急慢性肛裂的治療
。
痔瘡
痔瘡是指直腸下端的肛墊出現病理性肥大，
根據發生部位的不同，可分為內痔、外痔和混合痔。
肛墊的支援結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位為內痔；齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成為外痔；內痔透過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。
痔瘡會有便血、肛門疼痛及腫物脫出甚至嵌頓等症狀。
內痔可根據臨床表現程度分級，如表1所示。
表1：內痔分度（來源：參考資料［3］）
治療：
1、飲食調整，包括足夠的液體和纖維攝入，以及減少排便用力過度，是症狀性內痔的一線治療方法。（強推薦；中等質量證據）
解析：
對於症狀性的內痔，可採用保守治療。飲食調整即增加液體（每天6-8杯液體）和膳食纖維攝入量（每天20-30克），不鼓勵長時間坐在馬桶上閱讀和使用手機。對於不能增加膳食纖維的患者，可以服用聚乙二醇3350或多庫酯鈉。
2、內科治療失敗的症狀性I度和II度內痔可以透過膠圈套扎等方法得到有效治療。可選擇的方法包括紅外線凝結術、硬化劑注射或雙極電凝術。（強推薦；中等質量證據a，注：a 表示為II度痔中等質量，I度痔無證據）
解析：膠圈套扎治療具有操作簡單，併發症少，可反覆治療的優點，故強推薦。
根據一項薈萃分析研究結果顯示，在治療I-III度痔瘡時，與硬化劑注射和紅外線凝結術相比，套扎術所需重複治療較少。套扎術最常見的併發症是肛門直腸疼痛、出血、外痔血栓形成和血管迷走神經症狀，發生率為1%-3%，罕見報道危及生命的膿毒症。
所以，對於接受抗凝治療的痔瘡患者應慎用套扎術。
硬化劑注射治療I-III度痔瘡患者成功率75%-90%，複發率高，需進行再次治療，並且，硬化劑注射對於使用抗凝藥物或免疫低下的急性出血患者效果較好。紅外線凝結術多用於I、II度痔瘡，療效與套扎術相似。
紅外線凝結術和硬化劑注射都可用於較小的無法套扎的出血痔瘡。
3、症狀性的III度痔瘡可採用超聲多普勒引導痔動脈結紮術。（條件性推薦；極低質量證據）
解析：
超聲多普勒引導痔瘡動脈結紮術是相對無創的，其優勢是無需切除組織，但無法治療Ⅳ度痔瘡的外痔部分，因此指南推薦為條件性推薦。
4、急性血栓性外痔患者在發現血栓4天內，可以從手術切除或切開取栓中受益。（強推薦；低質量證據）
解析：
傳統的痔瘡切除手術對Ⅲ度痔瘡有效，但是仍然存在疼痛明顯的後遺症，所以，目前，痔瘡切除術仍然是Ⅳ度痔瘡的推薦治療方式。
急性血栓性外痔患者發現血栓4天內，可透過手術切除的方式獲益。
肛裂
肛裂是位於肛管中線、齒狀線遠端的潰瘍狀縱向開裂。幾乎90%的肛裂位於後中線，也可見於前中線。
側位肛裂提示可能存在某些疾病，如克羅恩病、結核病、梅毒、人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合徵、面板病（如牛皮癬）和肛門癌等。
肛裂可分為急性肛裂和慢性肛裂。
急性肛裂是單純的內層面板開裂。慢性肛裂是肛門內括約肌痙攣、缺血、難以癒合，持續8-12周以上，特徵是肛門內括約肌纖維突出、水腫和纖維化。慢性肛裂的典型伴發特徵包括遠端哨兵痔，近端肛乳頭肥大。
治療：
1、急性肛裂患者可採用保守治療，包括：坐浴、補充車前子等纖維補充劑，以及新增局麻藥和抗炎藥。
2、慢性肛裂可使用鈣離子通道阻滯劑（CCB）或硝酸鹽進行區域性藥物治療。（強建議、低質量證據）
解析：
根據慢性肛裂治療的Cochrane綜述文獻，在慢性肛裂治療方面，區域性硝酸鹽治療要優於安慰劑。
同時，慢性肛裂也可以使用CCB治療。
研究顯示，外用CCB治療慢性肛裂的治癒率約為67%-90%，主要副作用為頭痛。另一項研究顯示，外用地爾硫卓（2%）的治癒率為91。7%，而外用硝酸甘油（0。2%）的治癒率為60%。
總體而言，由於缺乏隨機對照研究，暫無足夠資料來判斷CCB在治療肛裂方面是否優於安慰劑。與硝酸鹽藥物相比，CCB治療導致頭痛等副作用發生率較低（表3）。
有限的證據表明對於難治性慢性肛裂患者，應首先使用CCB。
表2：慢性肛裂的治療選擇（來源：參考資料［1］，可點選放大）
3、對於CCB治療失敗的慢性肛裂患者，可使用A型肉毒毒素注射治療。（條件性推薦，低質量證據）
解析：
部分研究顯示，5-100個單位A型肉毒毒素注射治療慢性肛裂效果優於安慰劑，癒合率為60%-80%，缺點是需要在敏感區域進行注射。
關於劑量、確切的給藥部位、注射次數或療效，目前還沒有達成共識。
最常見的副作用是暫時性排氣（18%）、排便（5%）失禁，複發率可達42%。
由於，A型肉毒毒素的作用仍不確定，指南推薦可在CCB治療失敗後使用。
4、對於藥物治療或A型肉毒毒素注射無效的患者，推薦行側方內括約肌切除術（LIS）。（強推薦，高質量證據）
解析：
LIS是切斷肛門內括約肌纖維至肛裂頂端或齒狀線，可在全身、脊椎或區域性麻醉下進行。該手術仍然是
難治慢性肛裂的首選外科方法
。據報道，治癒率在94%-98%，明顯優於手動肛門擴張，大小便失禁更少，也比任何外用或注射治療更有效。
但是，LIS存在一定的大便失禁
（FI）
可能性，在肛門壓力不高的患者中，慎選LIS，建議進行肛門推移皮瓣修復或V-Y成形術。
題圖來源：123RF
參考文獻：
［1］Wald A，Bharucha A E，Limketkai B，et al。ACG Clinical Guidelines：Management of Benign Anorectal Disorders［J］。Am J Gastroenterol，2021，116（10）：1987-2008。
［2］Wald A，Bharucha A E，Cosman B C，et al。ACG clinical guideline：management of benign anorectal disorders［J］。Am J Gastroenterol，2014，109（8）：1141-1157，1058。
［3］中國痔病診療指南（2020）［J］。結直腸肛門外科，2020，26（05）：519-533。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：陸晨、玖陸
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
醫學界力求其發表內容在稽核透過時的準確可靠，但並不對已發表內容的適時性，以及所引用資料（如有）的準確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔因該些內容已過時、所引用資料可能的不準確或不完整等情況引起的任何責任。請相關各方在採用或者以此作為決策依據時另行核查。
免責宣告：藥明康德內容團隊專注介紹全球生物醫藥健康研究進展。本文僅作資訊交流之目的，文中觀點不代表藥明康德立場，亦不代表藥明康德支援或反對文中觀點。本文也不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。
分享
，
點
贊
，
在看
，傳遞醫學新知