在腰椎管狹窄的影像診斷中，椎管前後徑和硬膜囊面積最常用。通常將椎管前後徑
硬膜外脂肪增多症
臨床工作中，進行腰椎MRI閱片時，多關注於椎間盤、小關節、韌帶、脊髓圓錐位置等，很少會注意硬膜外脂肪情況。殊不知，老外早在1975年就已經關注這點。查閱文獻，因硬膜外脂肪增多症 （spinal epidural lipomatosis， SEL）導致腰椎管狹窄症的病人雖少見，但以關鍵詞 spinal epidural lipomatosis 檢索PubMed，至2020。10。15，已有272篇相關文章發表，很多相關病例都是誤診誤治的經驗總結。由於脂肪作為“正常”組織容易被臨床醫師忽視，導致硬膜外脂肪增多症的漏診、誤診，延誤最佳治療時機。
硬膜外脂肪增多症是指椎管內硬膜外正常的脂肪組織病理性增生，壓迫脊髓或神經根，導致椎管狹窄相應的臨床症狀，如：慢性疼痛、無力、麻木、間歇性跛行、大小便失禁、反射異常，甚至癱瘓。SEL可累及胸椎或腰椎，頸椎未曾報道。
圖示：有學者定義硬膜外脂肪增多症為：左圖：在矢狀位T1加權像上，硬膜外脂肪延伸到椎板內緣外（虛線）；右圖：橫斷位T2像上，硬膜外脂肪增多明顯壓迫硬膜囊，脂肪增生的厚度大於8mm。
硬膜外脂肪增多症在人群中的整體發病率為2.5%
，該病發病機制尚不明確，其與大劑量激素攝入史、肥胖、相關內分泌代謝紊亂疾病史等有關。硬膜外脂肪增多症可能是全身代謝性疾病，引起的腰椎管狹窄症狀是其的區域性臨床表現，表現為椎管狹窄的相關症狀和體徵，同時也取決於影響的節段。其症狀重，表現繁多，例如反覆發作的腰背部疼痛，間歇性跛行，下肢放射痛、乏力、感覺異常，部分可出現馬尾綜合徵表現等，但一般無明顯陽性體徵。研究證實，SEL的嚴重程度與臨床症狀存在中度相關性。脂肪組織越多，椎管狹窄的臨床症狀越明顯。
磁共振的T1加權像是診斷硬膜外脂肪增多症最敏感的檢查方法
。SEL具有特徵性的影像學表現，由於椎管內脂肪組織的增多，脊髓或馬尾神經明顯受壓，在T1加權像橫斷位上可見硬膜囊變小，出現分葉，甚至出現典型的“Y”徵、星徵、“線徵”等影像學表現。
T2加權像平S1上終板橫切位片。A2， B2： Y 徵；C2， D2： 星徵；E2， F2： 線徵；G2，H2：橢圓徵。
硬膜外脂肪增多的典型Y徵
Borré等將MRI影像下腰骶椎管內的脂肪堆積分為4級（0-III），且級別不同的人群出現臨床症狀的比例不同，0和I級均不表現臨床症狀，II級中只有14。5％的人表現出不適，III級全部出現症狀，且最嚴重。B，D，F，H分別0，I，II 和III級。
硬膜外脂肪增多症的治療很簡單，基本同腰椎管狹窄症的治療
，可採用保守治療或手術治療。保守治療包括控制體重，停止激素攝入並治療原發病。手術治療包括椎板切除減壓，減壓融合術等，但治療的關鍵在於早期的明確診斷。然而，決定是否手術治療，需要依據患者的症狀、體徵以及保守治療的效果。其中，伴有臨床症狀的特發性腰椎SEL，高達88％的患者最終需手術治療；而對於繼發性腰椎SEL，透過消除致病因素後，仍有65％的患者需要透過手術緩解症狀。
左圖：白箭頭所指為硬膜外脂肪沉降徵陽性，硬膜囊呈“Y”形；右側為椎管減壓術後硬膜外脂肪沉降徵陰性，硬膜囊充盈良好。
最近，一項前瞻性觀察研究比較了顯微鏡下單側椎板切除或半椎板切除伴對側減壓治療腰椎硬膜外脂肪增多症（n = 38）和經典的骨韌帶結構引起的腰椎管狹窄症（n = 51）的治療效果，並隨訪3年，結果發現手術減壓是一種安全有效的手術方法，其臨床效果與骨韌帶性椎管狹窄患者相當。因此，對於保守治療不佳的腰椎硬膜外脂肪增多症患者，可行顯微鏡下單純減壓手術。
馬尾神經冗餘徵
馬尾神經冗餘
（redundant nerve roots， RNRs） 是指馬尾神經在椎管內表現為環狀、迂曲以及纏繞等現象，其出現和發生與中央椎管狹窄存在明確的因果關係，對診斷有重要的提示意義，也可以作為預測椎管狹窄手術療效的指標。由 Verbiest 於 1954 年在腰椎管狹窄症患者進行 X 線脊髓造影時發現馬尾神經迂曲現象，1968 年 Cressmen 和 Pawl 將其命名。馬尾神經冗餘徵在老年人中發生率為8。2％，而在腰椎管狹窄症患者中為33。8％-42％。其好發於高齡、女性和存在嚴重神經損害表現者。此徵也常被誤診為椎管內動靜脈畸形或椎管內腫瘤，容易導致不必要的治療，如穿刺活檢。
典型馬尾神經冗餘徵
70歲，間歇性跛行3年，加重半年，腰椎馬尾神經冗餘的MRI表現。A：MRI橫斷面T2像顯示L3-4椎管嚴重狹窄，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出。B：MRI矢狀位T2像顯示L3-4椎間隙水平以上，馬尾神經迂曲纏繞，表現出典型的冗餘現象。
椎間盤造影與MRI證實的馬尾神經冗餘徵
馬尾神經冗餘徵在是一種影像學表現，MRI矢狀位T2像可以清晰的觀察馬尾神經根的形態，來判斷是否存在RNRs。在腰椎管狹窄症的患者中較常見，
年齡、腰椎管狹窄程度、狹窄位置、狹窄處銳利突起和多節段狹窄都是RNRs的相關危險因素。
形成馬尾神經冗餘徵的可能機制為：當中央椎管狹窄到一定程度時，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內的馬尾神經，限制了其正常活動。當腰椎屈曲時，馬尾神經受牽拉而透過狹窄處上移，但腰椎恢復至直立位或後伸時，馬尾依靠重力和自身的解剖維繫結構難以復位，於是在狹窄水平以上出現迂曲、鬆弛、纏繞等現象。
馬尾神經冗餘徵形成機制的示意圖
A．屈曲位時神經受牽拉，向上移動；B．伸展位時神經鬆弛，受擠壓變形；C．伸展位時神經迂曲纏繞，無法向下透過梗阻部位。注：箭頭指腰椎管狹窄部位及迂曲的馬尾神經。
腰椎管狹窄症伴隨馬尾神經冗餘徵患者由於馬尾神經根在狹窄段被緊緊卡壓，馬尾神經根透過狹窄段困難。屈曲時，馬尾神經根被拉長，長期很容易產生迂曲、纏繞與粘連，再加上脫髓鞘及纖維變性等作用，因此腰腿疼痛症狀會更重，手術預後效果也更差。由於RNRs在腰椎管狹窄患者中相對常見，且最近系統回顧和Meta分析也證實，
馬尾神經冗餘徵與症狀性腰椎管狹窄症密切相關，其可作為症狀性腰椎管狹窄症術後功能恢復較差的潛有力的預後指標。
因此，腰椎管狹窄症患者 MRI 檢查中一旦發現馬尾神經冗餘徵，即表示馬尾神經已存在較嚴重缺血、缺氧及微迴圈障礙，需行椎管減壓手術治療，同時，術前應充分交代術後可能預後不良的風險。
馬尾神經沉降徵
Barz 等於2010年首先提出馬尾神經沉降徵 （nerve root sedimentation sign） 的概念。一般馬尾神經在磁共振橫斷面上的形態分為兩類：正常情況下馬尾神經懸浮於腦脊液中，仰臥位時神經束由於重力因素沉降到椎管背側；如果仰臥位時，馬尾神經仍然懸浮於硬膜囊內，則為馬尾神經沉降徵陽性。
左側為馬尾神經沉降徵陰性，右側為陽性
圖示：馬尾神經沉降徵。左側為陰性，右側為陽性
馬尾神經沉降徵陽性與中央椎管狹窄存在明顯相關性，而狹窄平面硬膜外壓力增高是神經懸浮於椎管內而呈現沉降徵陽性的主要原因。
MRI提示馬尾神經沉降徵陽性患者
左側圖：L3／4椎管絕對狹窄（患者女性，84歲，平板運動試驗25 m）。中間：L3 / 4水平最窄處的橫截面積小於50平方毫米。右側：L3／4以上水平馬尾神經沉降徵陽性。
同時，Barz 等也證實，中央椎管狹窄的患者中，馬尾沉降徵陽性率高達94%，而無椎管狹窄症狀的腰痛患者中，其發生率幾乎為零。對於中央腰椎管狹窄患者未出現馬尾神經綜合徵可能是由於狹窄水平的神經根被栓系所致。因此，馬尾神經沉降徵可以作為區分單純腰痛和腰椎管狹窄症的特徵性指標，但也有學者提出質疑。最近一項研究發現，馬尾神經沉降徵並不能從非特異性下腰痛患者中鑑別出症狀性腰椎管狹窄症（敏感性77。1%，特異性47。0%），作者認為馬尾神經沉降徵不能用於輔助診斷腰椎管狹窄症。
然而，2019年的系統綜述+Meta分析發現，馬尾神經沉降徵具有較高的診斷敏感性、特異性和有效性，對腰椎狹窄症的診斷具有良好的臨床應用價值。可作為臨床診斷和篩選的輔助工具。
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