如今我遇到的腎病患者，無論是臨床工作中，還是微信上，膜性腎病都越來越多。他們大部分都比較焦慮、迷茫：我這病治了這麼長時間都治不好，尿蛋白水腫纏身，該怎麼辦？
確實，在目前的腎病臨床工作中，膜性腎病成為了一個非常大的挑戰，原因有2：
一是數量暴增
近些年，膜性腎病患者數量平均每年增長13%，比咱們國家近幾年的GDP增速還快上1倍。
這病的病因和許多因素有關，比如重金屬、營養過剩、感染、腫瘤、腎毒性藥物等等，近年來新發的患者很多是因為空氣汙染（PM2。5）。在很多地區，比如我們河北，膜性腎病數量超過了IgA腎病，成為腎小球疾病的第一名。
二是它不好治
膜性腎病不算特別嚴重的腎病，但也確實不算好治。腎病界的專家學者們管膜性腎病叫做“磨性腎病”，是個磨性子的腎病，因為它緩解很慢、進展也很慢。
通常治療3個月後尿蛋白才會緩解，完全緩解可能需要數年時間；進展也很慢，進展到尿毒症往往需要十年、二十年或以上，突出了慢性腎臟病中的這個「慢」字。
另外，膜性腎病的最終結局，有個很奇特的
“3分之1現象”
：
1/3的膜性腎病，即使不治療也會自動痊癒；
1/3的膜性腎病，只有積極治療才能穩定病情；
1/3的膜性腎病，即使治療也會繼續進展（治療的意義是減緩進展）。
有人主張，既然膜性腎病有一部分不治就能好，那就別治了，許多個性開放的外國人就喜歡這樣處理。
但問題是：你不知道自己是否屬於將要自愈的那1/3。放棄治療一段時期後，發現沒有自愈，腎功能還惡化了，這就悲劇了。
所以膜性腎病還是需要治療。
不過，我們還是發現了一些自愈的規律，這就要提到2009年震驚腎病學界的一個指標——「抗磷脂酶A2受體抗體」——近12年來大放異彩，但凡說膜性腎病都不得不提起這項抽血檢查。
大放異彩的抗磷脂酶A2受體抗體
陸續有研究發現：
磷脂酶A2受體是膜性腎病最重要的一個抗原（佔80%），部分腎病患者可以用這個指標來代替腎穿刺活檢、代替尿蛋白檢查。
抗體滴度較低（低於100）的患者，自發緩解率較高，治療相對容易。
而抗體滴度較高（高於100）的患者，較難自愈、治療緩解率低、達到緩解的時間長、腎衰竭風險高。
抗磷脂酶A2受體抗體幾乎可以代替尿蛋白檢查，而且比尿蛋白更能及時、準確地反映病情變化。
膜性腎病，什麼是膜？它是腎臟裡的一層毛細血管壁。血管壁首先受到免疫攻擊，一段時間後才會出現病變、從血管中漏出尿蛋白。
抗磷脂酶A2受體抗體如果緩解降低了，是免疫學緩解，過一段時間後尿蛋白才會緩解。反之，抗體升高了，尿蛋白過段時間也會升高（復發）。一般情況下，抗體的變化早於尿蛋白變化3個月。
3個月的時間，能抓住很多治療時機，也能避免很多無效治療。
由於抗磷脂酶A2受體抗體這項及時準確的指標被發現，不僅可能無需腎穿刺就能診斷膜性腎病，未來膜性腎病還可能會摘掉“慢性子”這頂帽子。
建議各大醫院，積極開展抗磷脂酶A2受體抗體這項檢查，對腎病綜合徵的診斷、治療意義重大。
接下來談一談膜性腎病的治療。
膜性腎病如何治療？
首先，要給膜性腎病進行風險分級：
1.低風險：
診斷：
腎功能正常，並且尿蛋白小於3。5g的患者。
治療：
常規治療
2.中風險：
診斷：
腎功能正常，並且經普利/沙坦類藥物治療6個月後，尿蛋白仍高於4g且下降不超過50%的患者。
或是抗磷脂酶A2受體抗體低於50 RU/ml
治療：
可以常規治療
也可以常規治療+免疫治療：利妥昔單抗、環孢素、他克莫司。
3.高風險：
診斷：
腎功能已經出現下降
或是尿蛋白8g且持續6個月以上
或是抗磷脂酶A2受體抗體高於150 RU/ml
治療：
常規治療+免疫治療：利妥昔單抗、環磷醯胺、“環孢素/他克莫司+利妥昔單抗”
4.極高風險：
診斷：
危及生命的腎病綜合徵併發症
或是腎功能迅速惡化
治療：
環磷醯胺
大家可以看出來，膜性腎病採取何種治療方式，要看進展風險大不大。
對於進展風險比較低的膜性腎病患者，常規治療就可以了，包括慢性腎臟病的基礎治療：普利/沙坦類藥物、列淨類藥物、中醫藥，以及對症支援治療：利尿、降壓、抗凝等。
而對於進展風險比較大的膜性腎病（尿蛋白高、抗體高、腎功能下降），在常規治療的基礎上，需要加用免疫治療。
需要重點關注的是高風險膜性腎病患者。
對於高風險，免疫治療可選擇利妥昔單抗、環磷醯胺、他克莫司、環孢素4種免疫抑制劑的其中一種。環磷醯胺價格便宜，過去是最常用的，但由於它的副作用大（性腺毒性和腫瘤風險），現在已經用得越來越少了，激素也儘量用小劑量。
在治療期間，需要動態觀察抗磷脂酶A2受體抗體的變化。抗體降低提示病情好轉（尿蛋白將要降低）；如果發現抗磷脂酶A2受體抗體出現升高，應加用第二種免疫抑制劑。加用第二種免疫抑制劑時，不建議加他克莫司和環孢素，而是加利妥昔單抗，或是加環磷醯胺。
總之，對待膜性腎病要做好3點：
1。持久作戰的心理準備；
2。動態觀察抗磷脂酶A2受體抗體；
3。針對危險分級進行治療和調整。
最後，祝願膜性腎病朋友們都能重獲健康！