穿支動脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease，BAD）是急性缺血性卒中的常見型別。常見的穿支動脈包括豆紋動脈（lenticulostriate arteries，LSA）、腦橋旁正中動脈（paramedian pontine arteries，PPA）、丘腦膝狀體動脈、脈絡膜前動脈、Heubner’s動脈和丘腦穿通動脈等。BAD佔所有缺血性卒中病因的10%～15%，臨床上多表現為以進行性運動功能缺失（progressive motor deficiency，PDM）為主的早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END），多發生在發病48～72h，臨床預後差。傳統影像學很難發現BAD的血管病變，導致臨床上早期診斷困難。基於此，考慮到BAD的診斷和治療尚缺乏統一標準，中國卒中學會腦小血管病分會成立專家組，結合國內外研究現狀，撰寫本專家共識，以指導BAD的臨床診治。

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發病機制

血管危險因素

有研究顯示，BAD患者與腦小血管病患者的高血壓、糖尿病、高脂血症等傳統血管危險因素的發生率相似；但也有研究提示，大血管動脈粥樣硬化斑塊位置與BAD關係密切。BAD的危險因素與大動脈粥樣硬化基本相同，包括高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸、高同型半胱氨酸血癥等。目前對於BAD的認識傾向於它與大血管動脈粥樣硬化的關係更密切。

病理

目前認為，BAD主要發病機制有4種：載體動脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動脈的開口，引起BAD的機制是大動脈粥樣硬化；載體動脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口致血管閉塞，引起BAD的斑塊位於責任大動脈和穿支動脈的交界處；穿支動脈開口處的動脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞；穿支動脈開口處的不穩定斑塊脫落致血管閉塞（圖1）。應用高解析度MRI血管成像可清晰地顯示責任大動脈斑塊、責任大動脈和穿支動脈交界處斑塊以及穿支動脈開口處斑塊，對BAD的病因進行鑑別。

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臨床表現

BAD的常見發病年齡在54～75歲之間，男性居多。BAD的臨床表現形式多樣，從症狀較輕的小卒中、反覆發作的TIA，到臨床症狀嚴重的吞嚥困難、偏側肢體完全癱瘓，甚至死亡等。

BAD按照供血區域，分為LSA和PPA病變。LSA（直徑300～840μm）供血區域的缺血性腦血管病臨床表現常有：偏側運動障礙（發生率高，症狀較重），偏身感覺障礙，認知功能下降，優勢半球病變可出現失語及精神心理障礙，非優勢半球病變可出現偏側忽視症等。PPA（直徑200～300μm）供血區域的缺血性腦血管病臨床表現常有：偏側運動障礙（輕偏癱-完全癱，上肢多重於下肢），構音障礙，偏身感覺障礙，共濟失調，中樞性面癱等症狀。

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診斷

受限於傳統MRI技術不能清晰顯示穿支動脈，目前BAD採用的診斷標準是基於穿支動脈供血區域及影像學檢查顯示病灶特徵的診斷標準。

LSA區域缺血性卒中：符合急性缺血性卒中的診斷標準；DWI顯示相應供血區的梗死灶在水平位累及3個層面及以上；LSA供血區域為：大部分殼核、蒼白球外側部、尾狀核頭部和體部、內囊前肢、內囊上部和腦室周圍的放射冠（圖2） 。

PPA區域缺血性卒中：DWI顯示梗死灶與腦橋腹側的腦表面相連，病灶靠近中線、位於一側且不超過中線（圖3）。

排除標準：影像學提示責任大血管狹窄≥50%；影像學提示顱內大動脈、頸外動脈及椎動脈存在可引起動脈-動脈栓塞的不穩定斑塊；DWI顯示存在皮層梗死、分水嶺梗死及多發腦梗死；其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性腦栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等。

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治療

表現為反覆TIA的治療

靜脈溶栓：靜脈溶栓是目前恢復腦血流最主要的措施，溶栓藥物包括rt-PA、尿激酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥。目前認為能有效挽救缺血半暗帶組織的溶栓時間窗為4。5h內或6h內。

抗血小板治療：儘管目前的研究顯示對於BAD，抗血小板藥物的療效不肯定、有爭議，仍有樣本量較小的病例報道提示抗血小板藥物治療是有效的。

抗凝治療：抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。抗凝劑應用於心源性卒中外的卒中型別尚有爭議，尚無長程抗凝藥物治療內囊預警綜合徵的報道。

他汀類藥物：觀察性研究提示，高強度他汀類藥物可改善急性缺血性卒中患者的預後，但對BAD的療效尚待進一步高質量的隨機對照研究證實。

神經保護藥：理論上，神經保護藥物可改善缺血性卒中患者預後。動物研究顯示神經保護藥物可改善神經功能缺損，但臨床上研究結論尚不一致，療效還有待進一步證實。

表現為急性腔隙性腦梗死的治療

對符合靜脈溶栓標準的急性腔隙性腦梗死患者建議進行rt-PA靜脈溶栓。超過靜脈溶栓時間窗的患者，推薦按氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究中針對小卒中的治療方案進行，具體為：氯吡格雷首劑300mg，繼以每日75mg，聯合阿司匹林每日100mg，應用21d。

早期神經功能惡化的治療

特異性治療包括改善腦灌注和迴圈（靜脈溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等）、他汀類藥物及神經保護治療等。

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專家建議

無論哪一種發病形式的BAD，目前治療方面都缺乏有力的循證醫學證據，有待於進一步臨床研究的證實。建議無論哪一種臨床表現，在早期rt-PA靜脈溶栓的基礎上，儘早完成頭顱MRA+DWI檢查，有條件的進行HR-MRI及增強序列的檢查。

對於出現END的患者，專家一致建議在12～24h內應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0。4μg·kg-1·min-1持續30min， 後靜脈輸注0。1μg·kg-1·min-1維持至少24～48h）；對臨床表現為TIA的患者，多數專家認為應用替羅非班有效，專家建議在出現症狀時即刻應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0。4μg·kg-1·min-1持續30min，後靜脈輸注0。1μg·kg-1·min-1維持至少24～48h）。隨後給予基於西洛他唑的雙重抗血小板治療，或西洛他唑聯合抗凝治療。西洛他唑每日200mg聯合阿司匹林每日100mg（負荷300mg）或氯吡格雷每日75mg（負荷225mg）聯用至少1周後改為任一抗血小板藥物單獨治療可顯著減緩病情進展，如果無效，可以改用西洛他唑聯合阿加曲班或低分子肝素抗凝治療。

醫脈通整理自：門雪嬌，陳瑋琪，許玉園，朱以誠，胡文立，程忻，柏峰，王麗華，毛玲，曲輝，呂佩源，劉軍，孫中武，孫莉，李玉生，吳中亮，吳丹紅，吳波，谷文萍，範玉華，周國鈺，倪俊，高峰，黃仕雄，曹勇軍，彭丹濤，謝春明，蔡志友，徐運，王伊龍，陸正齊。穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識［J］。中國卒中雜誌，2021，16（05）：508-514。