龐咪，李曉東，李剛，宋佳，付俊，楊亮，馬明明
作者單位：鄭州大學人民醫院
結節病（Sarcoidosis）是一種原因不明的多器官和組織受累的肉芽腫性疾病，病變常累及肺門、肺組織、縱膈淋巴結、眼和面板，而累及骨骼肌者罕見，以骨骼肌受累為首發症狀者臨床上易誤診，肌肉MRI及肌肉活檢的應用提高了該病診斷率。現將我科收治的1例以骨骼肌腫塊為首發症狀的結節病的臨床、病理、影像及轉歸情況彙報如下，供臨床參考。
病例介紹
患者，女，51歲。以“雙下肢不適4月餘，雙上肢不適2月餘”為主訴就診於我科。4個月餘前患者無明顯誘因出現雙下肢不適，表現為晨起雙下肢伸展困難，活動後症狀可消失，伴雙側小腿肚發緊發硬感，無肢體無力表現，不影響走路；2個月餘前雙上肢出現不適，症狀與雙下肢相似。1個月餘前發現小腿變粗，可觸及包塊樣結構。
既往史
1年前行“淚腺下結節”手術治療。
查體
雙側面頰可觸及數個皮下結節，表面光滑，質硬如鼻尖。不可滑動，無觸痛、壓痛，區域性面板無異常。右側小腿可觸直徑約2cm類圓形腫塊，質硬，無壓痛，區域性面板無異常，未見明確神經系統陽性體徵。
輔助檢查
肌酸激酶：48（10 ~190 U/L），鹼性磷酸酶：105 U/L。血鈣：2。 33 mmol/L，Ro52抗體（弱陽性）；IgG4：2。08 g/L （0。08-1。8）；血清血管緊張素轉換酶（ACE）未見異常；肌電圖：四肢被檢肌呈肌源性損害。肺部CT：（1）雙肺瀰漫慄粒小結節，雙肺散在軟組織小結節。（2）縱膈及右心膈角多發淋巴結，部分增大（見圖1）。
骨骼肌影像學檢查見圖2。雙下肢肌肉MRI在T2壓脂相可見肌肉兩種形式異常訊號，（1）多個結節影，中心區域呈“星形”低訊號，而周圍呈高訊號（見圖2A、B箭頭）；縱斷面上呈“高-低-高”三種條帶訊號（見圖2C，F箭頭）；（2）均勻一致的高訊號（見圖2A，B、D、E）。
圖1 胸部CT：雙肺瀰漫粟粒小結節；縱膈及右心膈角多發淋巴結，部分增大
圖2 上圖：雙大腿MRI T2，壓脂相：雙股外側肌、股二頭肌、半膜肌異常訊號，縱斷面見條索狀改變；下圖：雙小腿MRI T2壓脂相：脛前肌和腓腸肌瀰漫異常訊號，縱斷面見條索狀改變
骨骼肌病理檢查：與患者及家屬溝通且簽署知情同意書後，對患者行右腓腸肌活檢術。一部分標本經液氮低溫冷凍處理後行冰凍切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）、改良Gomori三色（modified Gomori Trichrome，MGT）、油紅“O”（Oil red O，ORO）、過碘酸Schiff反應（periodic acid Schiff reaction ，PAS）、琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）、細胞色素C氧化酶（cytochromec oxidase，COX）、還原型輔酶1-四氮唑還原酶（NADH-tetrazolium reductase，NADH-TR）、腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase， ATPase）、酸性磷酸酶（ACP）等組織學及酶學染色，CD4，CD8，CD20，CD68 、CD163，MHC-I、dysferlin等免疫組織化學染色。一部分標本經石蠟包埋，切片行CD163、CD68免疫組織化學染色。鏡下見肌肉組織間見大小不等的肉芽腫，間質結締組織增生，無明顯肌纖維變性、壞死、再生，未見乾酪樣壞死，ACP見肉芽腫紅染。CD4（少量+），CD8（+），CD68（+）（見圖3）。石蠟組織TB-DNA檢測結果陰性。
圖3 右腓腸肌病理
入院診斷
結節病。
診療經過
給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉“ 240 mg QD衝擊治療5d，患者四肢發緊發硬感明顯好轉出院並且院外繼續口服“強的松30 mg QD”治療。2m後患者門診複查小腿肌肉MRI顯示雙側小腿肌肉少許異常訊號，病變較前明顯減少（見圖4）。
圖4 雙側小腿MRI T2壓脂相：肌間少許異常訊號影，病變較前明顯減輕
討論
結節病常發生在青、中年，病因尚不明確，病變常及肺門、縱膈淋巴結、肺、眼睛和面板，而肺外症狀，尤其是累及骨骼肌者較少。報道顯示累及骨骼肌的結節病大約佔6%，其中，有骨骼肌症狀的僅佔1。4%；女性患者常見，佔73%左右，原因尚不清楚。根據臨床表現肌肉結節病可分為4種類型：（1）結節型：表現為多發痛或無痛的肌肉內腫塊；（2）慢性肌病型：主要表現為對稱性的近端肌無力、萎縮，多見於 50~60歲女性；（3）急性炎症型：以瀰漫性的肌肉腫脹和疼痛為主要症狀；（4）無症狀型：僅僅在肌肉病理中有所發現。其中，無症狀肌病型最常見，其次是慢性肌病型，急性炎症型，最後是結節型。
骨骼肌MRI檢查對於評估患者疾病嚴重程度及指導肌肉活體組織檢查的部位發揮重要作用。在肌肉MRI應用之前，有些肌肉結節病被誤診為軟組織肉瘤而進行手術治療，肌肉MRI檢查可以將其鑑別開來而避免不必要的手術。1994年有學者對骨骼肌結節病的肌肉的MRI表現進行報道，2004年Tohme-Noun等也報道了3例結節型肌肉結節病的影像學表現。結節性肌病患者常表現為肌肉內單發或多發腫塊，主要累及雙側下肢，其肌肉MRI顯示腫塊橫斷面上中心區域呈“星形”低訊號，而周圍呈高訊號，縱斷面上呈三種條帶訊號，即中間低訊號區（纖維結締組織）被周邊高訊號區（肉芽腫組織及水腫帶）圍繞。我們報道的該例患者與國外文獻所報道有相似表現，但也有研究發現結節型肌肉結節病患者肌肉MRI並未出現典型的“星形”表現，因此其MRI特異性尚需大樣本研究進一步明確。
該病確定診斷依賴於肌肉活檢，由於病變的不均勻，肌肉MRI定位下活檢及肌肉標本連續切片是必要的。其病理特點為：非乾酪性肉芽腫形成，其中含有大量的上皮細胞、鉅細胞及淋巴細胞浸潤，研究顯示細胞免疫在肉芽腫形成發揮重要作用，浸潤細胞大部分是吞噬細胞和CD4及CD8淋巴細胞，CD4/CD8陽性T細胞在疾病不同時期所佔比例不同，病情向慢性期進展時肉芽腫內CD4/CD8比例下降，可能是由於CD4陽性淋巴細胞與肉芽腫形成而CD8陽性淋巴細胞與肉芽腫成熟相關。在該例患者的肌肉病理中少量CD4大量CD8陽性T淋巴細胞浸潤，與患者病程進入慢性期，肉芽腫比較成熟有關。此外，該患者未見CD20陽性淋巴細胞也是疾病進入慢性期的標誌。
結節病的診斷需結合臨床、影像及病理結果。以骨骼肌為首發症狀者臨床少見，肌肉MRI可以提供受累肌肉分佈及程度，而其指導下的肌肉活檢時最直觀及有效的確診方法。但肌肉病理發現非乾酪樣肉芽腫時，不能忽略結節病其他系統受累的證據。該患者就是在肌肉活檢發現非乾酪樣肉芽腫後，進行胸部CT、全身淺表組織超聲發現肺部多發小結節，縱膈內多發淋巴結及淺表淋巴結增大的表現。同時行結核菌素試驗及肌肉活檢切片的TB-DNA檢測排除結核病而得以確診。此外，該患者ACE檢測陰性，考慮與患者進行檢測時已使用激素治療有關。
免疫治療是目前治療結節病的主要方法，包括糖皮質激素及免疫抑制劑，但是具體劑量及用藥時間尚無統一定論。多數肌肉內結節在免疫治療後逐漸消失。該患者住院期間給予甲潑尼龍240 mg QD靜滴3 d，隨後改為30mg QD口服治療，2m後患者雙下肢不適感明顯好轉，肌肉MRI顯示異常訊號大部分消失，與其他報道基本一致，但預後情況尚需進一步隨訪。
總之，以骨骼肌為首發症狀的結節病臨床上少見，尤其以肌肉內腫塊兒為主要表現者，臨床上容易被誤診或漏診，應該引起大家的重視，必要時肌肉MRI及肌肉活檢對疾病診斷提供極大幫助。
選自《中風與精神疾病》
2019年11月第36卷第11期
中國卒中學會學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)