胃腸解痙藥的選用及注意事項。
胃腸解痙藥是一類能鬆弛胃腸道平滑肌，降低蠕動幅度和頻率，緩解陣發性腹痛或絞痛的藥物，主要包括M膽鹼受體拮抗劑（如阿托品、山莨菪鹼、東莨菪鹼）、選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑（如匹維溴銨、阿爾維林、美貝維林）、磷酸二酯酶抑制劑（如罌粟鹼、屈他維林）、雙向離子通道調節劑（如曲美布汀）等。
常用胃腸解痙藥種類及特點
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M膽鹼受體拮抗劑
M膽鹼受體拮抗劑對膽鹼能神經所支配的多種內臟平滑肌具有鬆弛作用，尤其是對過度活動或痙攣性收縮的內臟平滑肌，其鬆弛作用最為明顯。主要用於緩解各種內臟絞痛。
阿托品屬於叔胺類生物鹼，可透過血腦屏障和胎盤屏障，其鬆弛平滑肌的作用強度從大到小分別是：胃腸道＞膀胱、輸尿管＞膽道、支氣管及子宮，尤其是對過度活動或痙攣性收縮的內臟平滑肌；緩解各種內臟絞痛時常與阿片類鎮痛藥合用。山莨菪鹼屬羥化阿托品，親水性增加，難以透過血腦屏障，其選擇性解除血管平滑肌痙攣作用與阿托品類似。東莨菪鹼中樞抑制作用較強，對平滑肌解痙作用較阿托品強。
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選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑
表1：選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑的種類及特點
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磷酸二酯酶抑制劑
表2：磷酸二酯酶抑制劑的種類及特點
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雙向離子通道調節劑
曲美布汀是臨床上獨有的胃腸平滑肌鈣離子和鉀離子雙通道調節劑，具有獨特的胃腸運動雙相調節作用；可刺激外周阿片μ、κ、δ等受體活化，產生胃腸肽，以調節胃腸道；可用於胃腸道功能紊亂引起的食慾不振、噁心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹鳴、腹痛、腹瀉、便秘等症狀的改善；腸易激綜合徵等。
曲美布汀毒性較低，不良反應少而輕微。乳糖不耐受或缺乏乳糖酶的患者不應使用其緩釋片。
圖1：曲美布汀的作用機制
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其他
間苯三酚是一種親肌性非阿托品非罌粟鹼類純平滑肌解痙藥。可用於消化系統和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛及急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛；婦科痙攣性疼痛。它不具有抗膽鹼作用，因此不會產生抗膽鹼能樣副作用。
胃腸解痙藥的臨床應用
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腸易激綜合徵（IBS）
解痙劑可改善腹瀉型IBS患者總體症狀，對腹痛療效較明顯。我國IBS專家共識意見（2015年）認為IBS患者腸道平滑肌痙攣與患者疼痛等症狀有關，選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑（匹維溴銨、奧替溴銨、西託溴銨、美貝維林、阿爾維林）或離子通道調節劑（曲美布汀）可直接作用於平滑肌相應離子通道，緩解平滑肌痙攣。
《IBS中西醫結合診療共識（2011年）》推薦鈣離子拮抗劑用於治療腹瀉型或痙攣性便秘的IBS患者，常用匹維溴銨（50mg口服，3次/日），奧替溴銨（40mg口服，2-3次/日）；曲美布汀作為多離子通道調節劑，適用於各型，特別是混合型和不定型IBS患者，推薦劑量為（100mg口服，3次/日）。除此之外，指南還推薦對於腹痛和腸鳴患者，可選擇山莨菪鹼（5-10mg口服，3次/日）、東莨菪鹼（10-20mg口服，3次/日）、哌吡氮平（50mg口服，2次/日）。
美國胃腸病學會推薦部分解痙藥（奧替溴銨、匹維溴銨、東莨菪鹼、西託溴銨、屈他維林和雙環胺）用於改善腸易激綜合徵患者的症狀。《韓國腸易激綜合徵臨床實踐指南（2017年）》推薦的解痙藥見表3。
表3：韓國解痙藥物使用指南
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慢性膽囊炎、膽囊結石
《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》推薦：在緩解膽源性消化不良症狀時，若患者合併有不同程度上腹部疼痛，可加用匹維溴銨緩解症狀。它可直接作用於Oddi括約肌表面的鈣離子通道，從而緩解Oddi括約肌痙攣，改善膽道系統的壓力梯度。對於存在膽絞痛症狀的患者，指南推薦選用包括阿托品、山莨菪鹼和間苯三酚等解痙藥。
《膽囊切除術後常見併發症的診斷與治療專家共識（2018版）》認為對於行膽囊切除術患者，若術後併發Oddi括約肌功能障礙可選用匹維溴銨。若膽囊切除術後腹瀉明顯且不排除合併腸易激綜合徵時，也可根據情況予以匹維溴銨對症治療。
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內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）
對於需行ERCP患者，術前使用解痙藥（山莨菪鹼，丁溴東莨菪鹼等）可有效抑制十二指腸蠕動，保持相對穩定的操作環境，需注意對於合併嚴重心臟病、消化道機械性梗阻、重症肌無力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。
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胃內鏡黏膜下剝離術（ESD）
胃ESD黏膜下注射和剝離等操作可能刺激胃壁蠕動，而且操作時間相對較長，若確認無嚴重性心臟病、重症肌無力、青光眼、前列腺增生等禁忌證，可予靜脈或肌肉注射解痙藥（東莨菪鹼、丁溴東莨菪鹼），抑制胃腸蠕動和幽門口收縮，減少唾液、胃液的產生，同時還可以減少嗆咳的發生。
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消化性潰瘍（PU）
PU對症治療的要點是調節胃腸功能，可根據患者症狀給與解痙藥如屈他維林、阿托品等。
胃腸解痙藥應用原則
不提倡一有腹部疼痛便馬上服用胃腸解痙藥。
胃腸解痙藥並不改變疾病轉歸，且可能掩蓋病情，因此需密切觀察病情變化，一旦無效或疼痛復發，應及時停藥。
胃腸解痙藥與促胃腸動力藥有藥理拮抗作用，應避免聯合使用。
老年人慎用顛茄生物鹼、雙環維林、莨菪鹼、溴丙胺太林、東莨菪鹼等解痙藥。因這些藥物具有高度抗膽鹼能，但效果不穩定。
參考文獻：
［1］《中國腸易激綜合徵專家共識意見（2015年）》。
［2］《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》。
［3］《膽囊切除術後常見併發症的診斷與治療專家共識（2018版）》。
［4］《腸易激綜合徵中西醫結合診療共識（2011年）》。
［5］《內鏡下逆行胰膽管造影術圍手術期用藥專家共識意見（2018年）》。
［6］《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）》。
［7］《老年人慎用藥物指南（2018年）》。
［8］《胃內鏡黏膜下剝離術圍手術期指南（2017年）》。
［9］吳寒，張振玉。腸易激綜合徵東西方指南對比解讀。胃腸病學和肝病學雜誌，2019， （9）：961-965。