55歲的老張，有多年的高血壓了，還得過腦梗死，一直吃著氨氯地平貝那普利、瑞舒伐他汀、葉酸治療，原本也吃著阿司匹林，可不知為什麼自己就給停了。
老張的工作單位離家不遠，騎車也就10分鐘，所以老張每天中午都騎車回家吃飯。可最近半年來出狀況了。每天吃飯前騎車回家一切正常，可吃完飯再騎車回單位時，騎到5分鐘左右就感到胸悶胸痛，還伴有出汗，放慢速度繼續騎，到單位休息幾分鐘就好了。
總聽科普啊！也想到心臟病了，就到社群醫院做了檢查。
做了心電圖，有左心室高電壓、ST改變，這符合高血壓的心電圖改變。心臟超聲，左心房、左心室都大了，心室壁的活動也不正常，醫學上說，有“節段性室壁運動異常”，左心室射血分數47%，也比正常降低了，提示心肌缺血的可能，心功能也減低了。動態心電圖平均心率66次/分，有室早96次。室上性早搏19次，也是有ST改變。血液化驗，低密度脂蛋白膽固醇2。41mmol/L，同型半胱氨酸21。3umol/L，都還是高了些。於是，由女兒陪著來看病了。
測血壓154/85mmHg，心率60次/分。
吸菸？早先吸過，不過腦梗後已經戒了。
* 55歲的男性，有高血壓、高血脂，還有高同型半胱氨酸血癥，都是心血管病的危險因素；得過腦梗死，提示動脈粥樣硬化應該比較嚴重，這樣的人，當然也是冠心病的高危。
* 空腹騎車沒有不適，飯後騎車就出現胸悶胸痛，還伴有出汗，這是與勞力、也就是運動、體力負荷增加有關的胸痛，吃飯也是負荷，高度懷疑心絞痛；伴有出汗，更說明病情的嚴重程度。胸痛發作就持續幾分鐘，休息後很快緩解，也支援心絞痛。要是一發作胸痛就疼上2、3個小時、半天一天的，那要麼是心梗、要麼就不是心絞痛。這種
與體力負荷增加相關的心絞痛，醫學上就叫做“勞力性心絞痛”
。
*
勞力性心絞痛，每次發作都差不多，已經持續了半年，超過了3個月
，這在心絞痛裡，就
算是“穩定型心絞痛”
，穩定型勞力性心絞痛。
冠心病患者，冠狀動脈狹窄50%以上就有可能出現與運動負荷相關的缺血發作，心絞痛。從臨床上看，要是到了這麼典型的發作，估計冠脈狹窄在75%以上。55歲的年齡，穩定型勞力性心絞痛，按照驗前機率， 77%的可能性，
大機率是冠心病
了。
下一步怎麼辦？
檢查，冠脈CT造影、還是直接插導管的冠脈造影？
* 冠脈CT造影
。
好處是沒有穿刺創傷，不用住院，打上造影劑，CT掃描就可以了。但是，只能看病變，不能做處理；而且要是血管鈣化嚴重，就可能會遮住血管看不清楚，有可能還要再做插導管的冠脈造影，造影劑的用量也大。造影劑要經過腎臟排洩，會增加腎臟負擔，有些人還會出現腎損傷。
* 直接插導管的冠脈造影
。
要住院，要插導管到心臟的冠狀動脈，有創傷，算微創手術。但是看得清楚，目前是診斷冠心病的“金標準”，還可以在發現病變時就做處理，球囊擴張、放支架，解決狹窄的病變。熟練的術者，造影劑用得也少。
對於這位患者，醫生傾向於直接冠脈造影，因為預估狹窄比較嚴重。
把不同檢查的利弊告知患者和家屬，家屬堅持選擇了CT冠脈造影。
檢查要預約，治療先要加上。
處理：
* 恢復阿司匹林口服。
冠心病患者，冠脈病變會使血小板活化，容易發生血栓，抗血小板是基礎治療。再說患者還得過腦梗死，原本就該服阿司匹林的。
* 瑞舒伐他汀恢復常規劑量。
患者低密度脂蛋白膽固醇高於1。8mmol/L，不達標，是因為自己把瑞舒伐他汀減為每天半片，5mg。讓他恢復到每天10mg，1月後複查。
* 加服比索洛爾，小劑量起始。
比索洛爾是β阻滯劑，可以減慢心率、抑制心肌收縮力，因此可以降壓，可以減少心肌耗氧，增加冠心病人對運動缺氧的耐受，既降血壓，又抗心絞痛。患者血壓偏高，但心率不快，就從每天1/4片、1。25mg小劑量開始，根據心率、血壓再調。
* 加服硝酸酯類。
給的是硝酸異山梨酯，也叫“消心痛”。硝酸酯類藥物可以擴張血管，擴張動脈改善供血，但主要的是擴張靜脈減輕心臟負荷，可以緩解心絞痛。之所以先給消心痛，是因為有患者服硝酸酯類藥物會出現頭痛，消心痛劑量小，如果不耐受可以開始吃1片，5mg，一天3次；沒有頭痛就可以吃到10mg或者更大劑量，每天3～4次。穩定了可以改為長效的單硝酸異山梨酯緩釋片。
* 備用硝酸甘油
，以備不時之需。
* 囑咐患者，
胸痛發作頻繁或者加重及時就診
。
2周後，患者家屬拿來了檢查結果。
冠狀動脈前降支近段混合斑塊，狹窄約50%，中段多發鈣化斑塊，狹窄約40%；迴旋支近段混合斑塊狹窄約30%，迴旋支遠端及右冠近中段未見造影劑充盈。
片子上一看，右冠狀動脈的血管只有一小段，就斷了的樹枝。
診斷冠心病、三支冠脈病變
沒有問題，右冠狀動脈可能已經完全閉塞了。
這樣的情況，還需要進一步冠脈造影檢查。
問問情況，心絞痛已不發作，可以在病情穩定的情況下稍等一段時間擇期再做。如果心絞痛發作加重，那就儘快。