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如何判斷右束支阻滯？
右束支細長（約 5 cm），延室間隔右側緣下行，於心室肌-心內膜面-前乳頭肌根部分散，在室間隔膜部下方與左前分支相鄰。其由左前降支動脈、房室結動脈供血。
右束支傳導延遲或完全阻滯（較左束支傳導延遲大於 40 ms 以上時），稱為
完全性右束支阻滯
，是一種常見的心律失常，文獻報道發生率為 0。18%。
右束支阻滯時，激動先經左束支及其分支傳導激動左室，最後經右束支緩慢激動右室，投影在橫面上形成終末向右前方向的附加環，心電圖表現為特徵性的V₁導聯終末R‘ 波。
圖。 橫面心室除極向量方向
右束支阻滯心電圖特徵：
• QRS 時間 ≥ 0。12 s
• V₁ 或 V₂ 導聯呈 rsR’、rSR‘、rsr’ 型，偶爾呈有切跡的 R 型；V₅、V₆、I 導聯 S 波寬鈍切跡，時限 ＞ 0。04 s
• V₁ 導聯 R 峰時間 ＞ 0。05 s
• 繼發性 ST-T 改變（ST 段常無偏移，T 波方向與 QRS 波終末部分相反，I、V₅、V₆ 導聯 T 波直立，V₁、V₂ 導聯 T 波通常倒置）
右束支傳導速度越慢、或發生完全性阻滯時，QRS 波增寬越顯著。
QRS 時間 ＜ 0。12 s 為
不完全性右束支阻滯
。
胸廓畸形患者，心電圖示不完全性右束支阻滯，左房異常
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右束支阻滯有哪些常見原因？
1）高血壓
2）冠心病，心肌梗死：前間壁心肌梗死（左前降支間隔支阻塞，多為完全性 RBBB），下壁、右室心肌梗死（右冠狀動脈阻塞，多為一過性 RBBB）
3）瓣膜病：二尖瓣狹窄
4）先天性心臟病：房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯症、Ebstein 畸形、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等
5）肺源性心臟病、急性肺栓塞
6）致心律失常性右室心肌病
7）心肌炎、心肌纖維化、腫瘤、澱粉樣變、心肌病、心骨架硬化症、心臟傳導系統退行性變
8）先天性束支缺如、萎縮
9）結締組織病
10）骨骼異常（漏斗胸、直背綜合徵），多為rSr‘圖形
11）心導管檢查、心臟手術壓迫或損傷右束支（冠脈旁路移植術、心臟移植術後）
12）少數正常人
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右束支阻滯相關易混概念有哪些？
1）右束支阻滯
右束支生理性不應期 230 ms～480 ms，左束支生理性不應期 200 ms～450 ms。
若右束支不應期發生病理性延長，超過 PP 間期，任何心率下都顯示右束支阻滯圖形，為通常所說的右束支阻滯。
2）快頻率依賴性右束支阻滯
右束支不應期病理性延長，但小於 PP 間期，在一般心率下不出現 RBBB，在心率加快時才出現 RBBB。
3）心室內差異性傳導（功能性右束支阻滯）
右束支不應期正常，當激動來得較早，遇右束支生理性不應期時出現的 RBBB 圖形，如房性期前收縮、室上性心動過速伴右束支阻滯圖形。
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右束支阻滯的鑑別診斷有哪些？
臨床常遇到各種「右束支阻滯圖形」以及「類右束支阻滯圖形」，包括後壁心肌梗死、Epsilon 波、異常 J 波（如 Brugada 波、缺血性 J 波、低溫性 J 波等）、心室預激（左側旁路）、室性早搏/逸搏（左室起源）、右室肥大、左心室起搏等。
其中部分是急危重症心電圖表現：如後壁心肌梗死、Epsilon 波、異常 J 波，可併發惡性室性心律失常甚至猝死；心室預激可引起陣發性室上性心動過速，合併房顫時可因室率過快引發室顫；頻發室性早搏、室性心動過速常見於器質性心臟病，應對這些圖形仔細鑑別。
1）後壁心肌梗死
鑑別要點：
① QRS 時間正常。
② V1 導聯 R 波增高（後壁導聯的映象改變），T 波直立，V7～V9 呈心肌梗死圖形，可伴有下壁心肌梗死圖形。
下後壁心肌梗死：V1 導聯呈 R 型，T 波低平，II 導聯異常 Q 波，III、aVF 呈 rS 型，電軸左偏，為陳舊性下後壁心肌梗死伴左前分支阻滯，冠脈造影示左迴旋支中段閉塞
2）Epsilon 波
Epsilon 波是心電圖上緊跟 QRS 波群后出現的一種低幅棘波或振盪波，即右室晚電位，代表右室部分心肌細胞延遲除極。
任何原因導致右室病變、右室擴大，心肌細胞壞死導致電激動電位延遲，產生較大晚電位，都可出現 Epsilon 波，如致心律失常性右室心肌病（最常見）、心臟結節病、先天性心臟病、右室和後壁心肌梗死等。
參與右室延遲除極的心肌數量越多，Epsilon 波越寬大。Epsilon 波是室性心律失常發生的重要機制。
鑑別要點：
① QRS 時間可延長。
② QRS 終末低幅小棘波，為心室晚電位，以右胸導聯明顯。
③ 可有右房、右室肥大，室性心律失常。
右束支阻滯，QRS 終末多個毛刺狀小棘波，以 V1 導聯 R’ 小棘波最顯著 —— Epsilon 波
3）Brugada 波
Brugada 綜合徵是一種不伴心臟結構異常的原發性遺傳性心律失常，現已發現 70 多個相關的突變基因，多數與心臟鈉通道相關，心電圖形成特殊的 Brugada 波，並伴有室速、室顫、猝死等惡性心律失常事件。
ICD（植入性心律轉復除顫器）是唯一可預防 Brugada 綜合徵患者猝死的治療手段。
Brugada 綜合徵的診斷：1 型 Brugada 波，伴暈厥、室速、室顫、猝死發生史；家族成員中有 45 歲以下成員的猝死而不伴急性冠脈綜合徵；親屬中有 1 型 Brugada 波。
鑑別要點：
① 1 型 Brugada 波（穹窿型）是診斷 Brugada 綜合徵的特徵性心電圖改變，其心電圖特徵：V1 和/或 V2、V3 導聯 J 波幅度增高常 ≥ 2 mm；ST 段下斜形抬高，幅度常 ≥ 2 mm；T 波對稱型倒置。
V1、V2 導聯形似 RBBB，穹隆型 J 波抬高，J 波幅度 ＞ 2 mm，ST 段下斜形抬高 ≥ 2 mm，T 波對稱型倒置。患者發作室性心動過速伴暈厥，植入 ICD
② 2 型 Brugada 波（馬鞍形）：V1和/或 V2、V3導聯 J 波幅度增高常 ≥ 2 mm；ST 段抬高 ≥ 1 mm；T 波直立或雙向，呈馬鞍形。
③ 3 型 Brugada 波（低馬鞍形）：V1 和/或 V2、V3 導聯J 波幅度增高常 ≥ 2 mm；ST 段抬高 ＜ 1 mm；T 波直立。
注：
J 波（Osborn 波）
：QRS 波結束、ST 段起始處的 J 點形成振幅 ＞ 0。1 mV、時間 ＞ 20 ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態，稱為 J 波。
可出現於急性冠脈綜合徵、體溫過低、高鈣血癥、腦外傷、腦卒中、心肺復甦、急性心包炎等病理狀態。
4）缺血性 J 波
急性冠脈綜合徵時出現的 J 波或者原有 J 波振幅增高，稱為缺血性 J 波。可獨立出現，也可伴發 ST 段抬高。缺血性 J 波發生惡性室性心律失常、心室顫動、猝死的風險增高。
鑑別要點：
① 多個導聯J 波振幅 ＞ 0。1 mV、時間 ＞ 20 ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態。
② 可出現 ST 段損傷型抬高。
③ 多見於急性冠脈綜合徵、應激狀態等，常伴發惡性心律失常。
患者胸痛，肌鈣蛋白增高，多個導聯 QRS 波終末出現振幅高大的缺血性 J 波，V1、V2 形似 RBBB，應予以鑑別
5）低溫性 J 波
體溫過低時出現的振幅高、時間長的 J 波。出現於多個導聯，其振幅、持續時間、導聯範圍與低溫程度相關。常伴竇性心動過緩、QT 間期延長、QRS 波增寬、傳導阻滯等。易發生惡性心律失常。
鑑別要點：
① 多個導聯J 波振幅 ＞ 0。1 mV、時間 ＞ 20 ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態，其振幅以及出現導聯的範圍與低溫程度相關。
② T 波可直立，亦可倒置。
③ 通常心率緩慢，QT 間期延長，惡性室性心律失常發生率高。
腦出血患者，體溫 35。8 度，多個導聯出現巨大 J 波，振幅 ＞ 0。2 mV，V2 似 RBBB，心率緩慢，QTc 間期延長，需注意鑑別
6）心室預激（左側旁路）
鑑別要點：
①PR 間期縮短 ＜ 0。12 s。
②多個導聯QRS 波起始可見預激波，V1預激波向上；QRS 波時間以及變形程度取決於預激成分大小。
③ 可出現陣發性室上性心動過速。
預激左側旁路，PR 間期 ＜ 0。12 s，各導聯 QRS 起始均有預激波，V1 導聯 δ 波向上，V5 導聯 S 波正常。行射頻消融術得以根治
7）室性早搏/逸搏（左室起源）
鑑別要點：
①舒張晚期室早「PR 間期」縮短＜ 0。12 s，為干擾性房室脫節現象。
②
室性早搏
QRS提前出現，其前無相關 P 波；V1導聯多數呈雙向波 RS、qR、QR 型，或單向 R 波；QRS 時間多數 ＞ 0。12 s，源於左室遊離壁早搏較左室間隔部早搏形態更寬大畸形。
多數 T 波與 QRS 主波方向相反。
臨床特徵取決於原發病，部分患者有心悸症狀，發作室速者可伴有暈厥等症狀。
室性早搏：提前出現寬大畸形 QRS 波，其前無相關 P 波
③ 室性逸搏：QRS 於長間期後出現，其前無相關 P 波。
8）右室肥大
鑑別要點：
① QRS 時間多數正常或輕度延長。
②V1導聯R/S ＞ 1，或R 波振幅 ＞ 1。0 mV，嚴重者呈qR型，T 波多數倒置；電軸右偏；可伴順鐘向轉位。
③ 常伴有右心房肥大和/或左心房肥大。
④ 多見於風溼性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、結締組織病等引起右心擴大的器質性心臟病。
重度右室肥大：V1 導聯 qR 型，提示重度右心室肥大，QRS 波時間 0。12 s，電軸右偏，多個導聯 ST-T 改變；下壁導聯鉤形 R 波
9）左室起搏
鑑別要點：
QRS 起始存在起搏脈衝訊號。
左室起搏：QRS 呈 RBBB 圖形，其前均可見起搏脈衝訊號
除了鑑別診斷外，右束支阻滯還可與多種心電異常合併存在，詳情可檢視今日子條「進階篇」～
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策劃：ly
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
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