急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）的最常見原因；同時，心源性休克是急性心肌梗死患者最常見的死亡原因。心源性休克會導致終末器官灌注不足，表現為低血壓、心動過速、周圍血管收縮、肺和全身靜脈充血，尿量減少，感覺異常，急性肝腎損傷以及乳酸性酸中毒。急性心肌梗死合併心源性休克患者的30天死亡率約為40%~45%。
近日，美國心臟協會（AHA）頒佈了《急性心肌梗死合併心源性休克的介入治療：AHA科學宣告》，對當前介入治療的最佳實踐進行了概述，並涉及了患者的綜合管理，包括血壓管理、抗血小板治療等。
圖1 急性心肌梗死合併心源性休克的治療流程
穩定的A期（風險期，具有休克危險因素）或B期（開始期/休克前期）患者通常可以直接進行冠脈造影和罪犯病變血運重建。C–E期（典型期、惡化期、終末期）患者首先需要迅速穩定病情，維持血壓和終末器官灌注，改善氧合和酸鹼狀態；特別是STEMI患者，需要快速處理，最大程度地減少再灌注治療的延遲。
01
血壓管理
應使用最低必要的升壓藥物劑量，以維持平均動脈血壓＞65 mmHg，推薦使用去甲腎上腺素作為一線藥物。
如果有不穩定的心動過緩，需要加用或者換用多巴胺或腎上腺素來提供變時性作用。動態左心室流出道梗阻，可首選去氧腎上腺素或加壓素這類單純的升壓藥。難治性低氧血癥或酸中毒，可首選加壓素。
02
呼吸功能支援
急性心肌梗死合併心源性休克患者容易發生低氧血癥（由心源性肺水腫引起）和代謝性酸中毒（由乳酸性酸中毒和急性腎損傷引起），從而增加急性呼吸衰竭的風險。嚴重的低氧血癥和酸中毒會增加對室顫的敏感性，並導致患者病情惡化。
因此，應積極考慮早期氣管插管和機械通氣。早期插管和通氣支援可能會改善血氧飽和度，增強鎮靜作用，增強新陳代謝，從而有助於血運重建。對於伴有嚴重右室衰竭以及右室梗死的患者，在開始正壓通氣時應注意全身動脈壓突然降低。
03
機械迴圈支援
機械迴圈支援裝置（MCS）有助於減少心室負荷，增加全身灌注，增強心肌灌注，並在介入期間提供血流動力學支援。
圖2 休克分期和早期機械迴圈支援（MCS）
左心衰明顯的患者，可選擇主動脈內球囊反搏、Impella LP/CP/5。0/5。5心臟軸流泵、TandemHeart經皮左室輔助裝置，還可考慮靜脈-動脈型體外膜肺氧合（VA-ECMO），但注意密切監測左心室擴張以及肺水腫惡化。
右心衰的患者，可選Impella RP泵和TandemHeart ProtekDuo經皮右心室輔助裝置。雙心衰竭患者可選雙側Impella泵或VA-ECMO支援。合併難治性呼吸衰竭的患者，也應考慮VA-ECMO支援。
圖3 不同臨床情況下使用的機械迴圈支援
對於經過積極藥物治療但仍出現難治性血流動力學不穩定的患者，可考慮在PCI前給予機械迴圈支援。
04
冠脈血運重建
對於急性心肌梗死合併心源性休克患者，早期血運重建是最重要的策略，梗死相關動脈的PCI是推薦的血運重建方法。
如果PCI未成功，或者急性心梗併發心肌破裂，緊急冠脈旁路移植術（CABG）可作為一種搶救手段。
對於有多支血管病變且無糖尿病的患者，可以考慮先行PCI，然後分階段進行CABG。
溶栓治療僅用於不能及時行PCI的STEMI患者。
05
抗血小板治療
急性心肌梗死合併心源性休克患者可能需要一種更有效的抗血小板治療策略。
可選擇的策略包括：
（1）優先使用第三代口服P2Y12受體抑制劑代替氯吡格雷；
（2）透過胃管給予粉碎的替格瑞洛；
（3）給予胃腸外抗板藥物坎格雷洛，單用或者聯合替格瑞洛。
糖蛋白IIb/IIIa抑制劑可進一步降低血小板反應性，但其在急性心肌梗死合併心源性休克患者中的安全性仍需要進一步證實。
06
心臟驟停的救治
如果成功復甦，患者自主迴圈和神經功能恢復，Glasgow昏迷量表≥8分，應儘快將患者轉移至心臟導管室，進行全面評估。
如果復甦的心臟驟停患者持續昏迷，Glasgow昏迷量表<8分，或不能執行簡單指令，應儘快進行目標溫度管理。
對於昏迷的院外心臟驟停患者，早期侵入性治療應個體化，充分考慮不良預後特徵，例如無目擊者心臟驟停、超過30分鐘才恢復自主迴圈、pH<7。2、乳酸>7 mmol/L、年齡>85歲，終末期腎病、非心臟原因心臟驟停等。
文獻索引：Henry TD， Tomey MI， Tamis-Holland JE， et al。 Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock： A Scientific Statement From the American Heart Association。 Circulation。 4 Mar 2021。