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北京大學腫瘤醫院肝膽外一科出診資訊
影響結直腸癌肝轉移可切除性的制約因素和應對策略（二）
本期主講人 王立軍 主治醫師
引言
結直腸癌肝轉移的可切除性評估一直是本領域的焦點話題，也是決定初始治療的基礎。目前對結直腸癌肝轉移的可切除性的判定主要基於：“技術上的可切除性”、“腫瘤學的可切除性”，並結合患者自身因素的可切除性來進行判定。由於篇幅限制，我們上一期中，首先討論了技術上不可切除的制約因素之一，接下來我們再繼續分析其他因素及應對策略。
技術上不可切除的制約因素（一）：
肝體積不足
如果透過手術切除每一個病灶，剩餘肝體積不足以維持機體代謝、無法保證手術的安全是技術上不可切除的最常見因素。可以採取的應對策略包括：
1。 透過化療使病灶變小。
2。 消融部分小的病灶。
3。 採用保留肝實質的理念規劃手術切除方式。
4。 聯合門靜脈栓塞或結紮的二步肝切除手術，甚至ALPPS手術。
技術上不可切除的制約因素（二）：
解剖位置的限制
安全的肝切除手術不僅要保留足夠的功能性肝體積，還要至少保證一條入肝血流（門靜脈）和出肝血流（肝靜脈），如果左、右肝的門靜脈（或格林森系統）都被侵犯或者三條肝靜脈均被侵犯或者二者均有累及無法保證出入肝血流的基本條件，通常被認為是‘anatomically un-resectable’，即解剖位置的不可切除。可以採取的應對策略包括：
1. 血管切除和重建
血管切除和重建可被用來克服解剖學上的侷限性。包括3種類型的血管切除術：（1）門靜脈重建（PV）（2）肝動脈重建（3）腔靜脈/肝靜脈重建。
通常門靜脈左支從一級分支到二級分支有3-4cm的距離，而門靜脈右支自起始部到右前、右後分支僅僅2cm的距離，因此門靜脈左支的重建難度相對小一些；但通常可以切除肝實質後顯露門靜脈、進而進行門靜脈的重建，尤其是門靜脈右支。
肝動脈的重建來源於肝門膽管癌的手術。日本學者Nagoya報道了50例肝門膽管癌切除聯合門靜脈及肝動脈的重建手術，僅1例出現圍術期的死亡。但是肝動脈的重建極少用於轉移癌的手術。
腔靜脈及肝靜脈的切除重建是血管切除重建中最常用的手段，但是值得注意的是，選擇腔靜脈的重建需要嚴格把握適應症，有文獻報道聯合切除及重建後90天內死亡率達到了10%左右，因此對於高齡、血管直徑細、腫瘤生物學行為不好的患者手術要慎重。
聯合血管切除重建對於術者的技術、所在單位的裝置（如血管庫、人工血管、麻醉裝置等）、以及是否有肝移植經驗等有較高要求，開展相對受限。
2. R1切除理念
隨著對結直腸癌肝轉移的肝臟外科手術切緣認識的逐步深入，目前認為1mm的切緣已經能夠滿足要求，對於一些緊貼大血管的腫瘤，將腫瘤從血管上剝離也是臨床上目前常見的作法。本中心兩位老師在前期公眾號中也對R1切除後是否增加區域性復發及全身復發的風險進行了文獻解讀（見包全醫生的“
臨近肝臟大血管的結直腸癌肝轉移切除策略
”和劉偉醫生的“
結直腸癌肝轉移R1切除與切緣旁復發無明確相關性
”）。
來自日本學者Kentaro Iwaki的回顧性研究發現：肝轉移切除時不同型別的血管保留其術後區域性復發風險有不同，保留門靜脈組的復發風險明顯升高，而保留肝靜脈組的復發風險與切除組比較並不增加。
因此臨床實踐中，對於臨近肝靜脈、但非完全侵犯的肝轉移手術，如果殘餘肝體積不足、可以考慮保留肝靜脈將病灶R1切除而不增加復發風險。
3.聯合SBRT治療
研究發現，腫瘤侵犯門靜脈系統（或Glisson系統）時，往往由於害怕膽瘻或膽管狹窄放棄電凝，可能出現的腫瘤的微小殘留無法滅活、增加了復發的風險。此外，當腫瘤侵犯主要肝靜脈時、一旦切除即為半肝體積的切除，切除體積大。所以追求手術治療的替代方式也是臨床努力的方向。
目前隨著立體定向放療療效（SBRT）的提高以及研究深入，對於小病灶（3cm）、因解剖位置臨近肝門或重要血管無法消融的，SBRT是臨床的重要選擇。2年區域性控制率超過80%。
下圖患者病灶超過20枚，透過SBRT治療位置不佳的病灶、手術切除剩餘病灶，達到NED狀態並保留了更多的肝實質，有效延長了生存，目前肝內仍處於無復發狀態。
S4病灶侵犯肝左靜脈，需要切除左半肝；S6病灶侵犯門靜脈右後支，需要切除右後葉；腫瘤均小於3cm
S4病灶進行SBRT治療
S6病灶進行SBRT治療
上述為技術上不可切除的制約因素之二及應對策略，由於篇幅限制，剩餘內容我們將在下一期繼續介紹。感謝關注。
END
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