心力衰竭，簡稱心衰，是指各種原因導致心臟泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合徵，主要症狀為呼吸困難、活動受限、體液瀦留等。因臨床主要表現為組織、器官迴圈瘀血，也稱為充血性心力衰竭。心功能不全或心功能障礙含義更廣泛，當心功能不全出現臨床症狀時即稱為心力衰竭。

2003年我國某項相關調查結果顯示，成人心衰患病率為0。9%。根據2019年中國心力衰竭藍皮書報告，推算心力衰竭患者高達650～875萬人。心衰患病率隨著年齡的增長而增加，70歲以上人群心衰患病率大於10%。心衰患者5年死亡率達50%，重度心衰患者1年死亡率可達50%。

文/曾衛華（鞍山市中心醫院）

治療心血管疾病時，最為棘手的就是心力衰竭。這是所有心血管疾病進展至終末階段後引起的一種複雜的心功能不全的障礙性疾病。一般表現為心臟心肌收縮功能降低或障礙，導致心排血量降低、機體組織供氧和代謝的血液供應減少，而引起心臟功能的衰竭。

也就是說，如果出現心力衰竭，就會導致大量的血液淤積在靜脈系統中，而動脈中的血液減少，無法滿足機體的代謝需要，從而導致各種器官出現功能障礙。

心力衰竭的患者約有50%為心肌的收縮力降低，不能正常搏出的血液沉積充盈在左心室，造成心室肥大和心臟功能衰竭，故在醫學上命名為充血性心力衰竭。充血性心力衰竭是一種致命的疾病，5年的平均生存率約為50%。

大多數心力衰竭無法治癒，治療目標主要是中止或是延緩疾病的進展，緩解症狀，提高患者生存質量，改善長期預後。

心力衰竭的分類：

左心衰、右心衰與全心衰

左心衰

：左心衰是臨床最常見的心衰型別，指左心室出現功能障礙，左心室中的血液不能被泵入主動脈中，造成與之相鄰的左心房壓力升高，使肺動脈的血液不能順利進入左心房，所以左心衰的主要特徵為肺迴圈瘀血。

右心衰

：右心室出現功能障礙，會導致與之相鄰的右心房壓力升高，體迴圈迴流的靜脈血不能順利進入右心房，所以右心衰的主要特徵為體迴圈瘀血。

二尖瓣

是左心房與左心室之間的“大門”，當二尖瓣狹窄時，左心房內的血液排出不暢，就會導致肺瘀血，增加右心室負荷，造成右心衰。

全心衰

：常見原因為左心衰繼發，因為左心衰導致肺動脈高壓、肺迴圈瘀血，會造成右心室負荷增加，如果長時間不能改善左心衰的情況，就會繼發右心衰，即為全心衰。

出現心力衰竭的原因

造成心力衰竭的常見原因是各種因素導致的心肌舒縮功能障礙，部分原因是心肌負荷過度導致的心肌失代償。

01

心肌舒縮功能障礙

造成心肌舒縮功能障礙的常見原因有心肌病變，比如心肌梗死、心肌缺血造成的節段性心肌細胞死亡；也有心肌炎、擴張型心肌病、肥厚型和限制型心肌病及結締組織病造成的瀰漫性心肌損害。心肌損害通常是不可逆轉的，所以上述疾病所造成的心力衰竭的預後較差。

心肌代謝障礙也會導致心肌舒縮功能障礙，比如冠心病、肺心病、高原病、休克和嚴重貧血等疾病造成的心肌細胞缺血、缺氧，無法進行正常的能量代謝，或是出現酸中毒，使心肌能量產生減少，都會導致心肌細胞正常的舒縮功能出現障礙，導致心力衰竭。缺乏維生素B12、糖尿病、心肌病以及心肌澱粉樣變性等病變，也會造成心肌細胞出現代謝障礙，繼而出現心力衰竭。

02

心臟負荷過度

正常心肌具有一定的代償能力，在心臟負荷增加時，機體可以透過心臟的代償性擴張、心率加快和心肌肥大等，使心排血量恢復正常或是接近正常，以維持組織代謝的需要。但心臟的代償能力有限，長期負荷過重，會使心臟的收縮功能進一步降低。當心排血量減少至超過代償的限度時，即為失代償期，心臟排血量下降，導致出現心力衰竭。

心臟負荷過度包括心臟收縮時遇到的負荷增加（稱為壓力負荷過度，也稱為後負荷過度）以及心臟舒張時承受的負荷增加（稱為容量負荷過度，也稱為前負荷過度）等，高血壓、動脈脈瓣狹窄、主動脈狹窄、肺栓塞、先天性心臟病、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等疾病都會造成心臟負荷過度。

發生心力衰竭時的症狀

01

呼吸困難

左心衰竭會造成肺瘀血，所以呼吸困難是左心衰竭時最早及最常見的症狀。在病情較輕時，僅在進行較重體力勞動時發生呼吸困難，經過休息，症狀會很快緩解。隨著病情進展，逐漸發展為進行輕度勞動也會出現呼吸困難。嚴重者在休息時也會出現呼吸困難的症狀，需要被迫採取半臥位或者坐位休息。

由於平躺會導致下肢血液迴流增加，增大心臟負荷，所以左心衰竭的患者會出現陣發性夜間呼吸困難，表現為在熟睡中憋醒，出現窒息感，被迫坐起。病情較輕者在坐起後，呼吸困難會緩解，嚴重者可能不會緩解，並出現呼吸窘迫和嘴唇紫紺。

02

咳 嗽

左心衰竭的患者因為肺迴圈瘀血，會引起肺泡和支氣管黏膜瘀血、滲出，刺激呼吸道，常會導致咳嗽。滲出較少時會咳出白色黏痰或泡沫痰，嚴重時會咳出粉紅色痰或血痰。咳嗽與呼吸困難通常會同時發生。

03

運動能力下降

心力衰竭患者由於心臟排血能力下降，無法滿足肌肉的能量代謝，所以在病情早期就會經常出現乏力、易於疲勞、運動能力下降等症狀。

04

水 腫

右心衰竭、全心衰竭的患者會發生體迴圈瘀血，導致身體出現水腫。由於重力的緣故，水腫一般會先出現在下肢；如果是臥床的患者，則會出現在腰、背、尾椎等部位；如果病情嚴重，可能會出現全身水腫。有些患者可能出現胸腹腔積液。水腫部位用手指按壓，可出現明顯凹陷。下肢水腫在傍晚時加重，經過一夜睡眠後，早晨會消失或減輕。

05

併發症

心力衰竭會造成體迴圈瘀血，導致消化系統瘀血，出現食慾不振、腹脹等症狀；心排血量減少，如果影響到心臟自身供血，會出現心動過速、心悸的症狀；如果影響大腦供血，會出現嗜睡、眩暈、眼前發黑、意識喪失、抽搐等症狀。

如果腎臟血液灌注量下降，就會導致腎功能異常；肝臟長期瘀血時，會出現肝區疼痛，甚至會導致心源性肝硬化；肺迴圈瘀血會增加肺部感染機率；長期臥床者，下肢靜脈容易形成血栓。

心力衰竭該如何診斷

患有高血壓、心臟疾病的人，如果在活動後出現氣促、乏力、心累、無明顯誘因的雙下肢腫脹時，要警惕出現心力衰竭的可能，需要及時就醫，就醫時優先選擇心血管內科。

超聲心動圖可以準確地評價各心室、心房的大小變化以及心臟的結構和功能，是診斷心力衰竭最主要的醫學檢查方法。

心臟磁共振可以更精確地評價心室容積、室壁運動、心肌厚度、心包形態、心功能等情況。磁共振的精確度最高，但價錢較貴。如果植入心臟起搏器，或是身體有其他金屬異體的患者不能使用，有一定的侷限性。

心力衰竭的治療

在治療心力衰竭時，不僅需要對心肌舒縮功能障礙以及心臟負荷增加進行綜合藥物治療，還需要對冠心病、高血壓、糖尿病等與心力衰竭相關的疾病進行管理，調節心力衰竭的代償機制，減少其負面效應。

如果是瓣膜狹窄、動脈狹窄等原因造成的心力衰竭，可以透過置換瓣膜、支架、搭橋等手術方式治療，逆轉心力衰竭。但是大多數的心力衰竭不能治癒，需要進行持續的藥物治療，以緩解症狀，提升患者生活質量，降低病死率與住院率。心力衰竭需要多藥聯合治療，常用藥物有下面6種。

01

洛爾類藥物

洛爾類藥物是β受體阻斷藥，可以阻斷心臟上的β受體，產生負性肌力作用，減慢心率，降低心臟排血量，降低血壓。

人們曾經認為洛爾類藥物是心力衰竭患者的“禁藥”，認為其對心臟的負性肌力作用會導致心力衰竭的症狀惡化。但隨著臨床治療學的進展，洛爾類藥物被發現可以對心力衰竭產生治療作用，目前已經被醫學界確認為治療慢性心力衰竭的基本藥物之一。

需要注意的是，洛爾類藥物中經過循證醫學證實有效的藥物，有第二代的美託洛爾、比索洛爾以及第三代的卡維地洛爾，而第一代的普萘洛爾會明顯抑制心肌收縮力，不宜使用。

在使用洛爾類藥物時應以“小劑量開始，劑量個體化”為原則。臨床上常以靜息心率達到50次/分以上作為患者個體化的最大耐受劑量。達到最大耐受劑量可以發揮出最大的生物學效應，最大限度地抑制交感神經，劑量越大獲益越大。

使用洛爾類藥物不能驟然停藥，因為此類藥物長期使用後會使心臟上的β受體數目增加、敏感性增強，如果驟然停藥，會出現“反跳現象”，容易導致病情惡化或心血管事件。需要停藥時，應緩慢減量，用不少於2周的時間逐漸減量、停藥。

02

普利類藥物

普利類藥物是血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），可以抑制血管緊張素1轉化為血管緊張素2，同時減少緩激肽的降解，其結果是降低外周阻力和心臟負荷，同時可阻止和逆轉心肌肥厚及纖維化的發生。

普利類藥物是心力衰竭治療歷史中第一類能降低死亡率、改善預後的藥物。現在是治療心力衰竭的基礎藥物，常用藥物有依那普利、賴諾普利、福辛普利等。不過普利類藥物會升高緩激肽水平，有導致乾咳的不良反應，有極少數患者因不能耐受而停藥。

03

沙坦類藥物

沙坦類藥物是血管緊張素2受體拮抗藥（ARB），可以阻斷血管緊張素2與心血管上相應受體的結合，從而抑制血管緊張素2導致的收縮血管、心肌肥厚、促生長等作用。

沙坦類藥物還可以阻斷交感神經前膜受體，使去甲腎上腺素釋放減少，交感神經張力降低，恢復頸動脈竇的敏感性，降低心率。由於沙坦類藥物不影響緩激肽系統，沒有乾咳的不良反應，有較好的耐受性，所以在治療心力衰竭時，不能耐受普利類藥物的患者可以替代使用沙坦類藥物。

04

利尿藥

心力衰竭導致的心功能不全會造成機體內水鈉瀦留，而水鈉瀦留又會增加心臟前負荷，使心室舒張末期容量和壓力過高，加重心功能不全，形成惡性迴圈。此時需要使用利尿藥物促進體內瀦留的水、鈉排出，減少血容量和迴心血量，減輕心臟負荷，有利於改善心臟功能，增加心排血量。

利尿藥也是治療慢性心力衰竭的基礎用藥，對於有液體瀦留的心力衰竭患者，利尿藥是唯一能充分控制和有效消除液體瀦留的藥物。

輕度心功能不全者，可單獨使用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪；中度心功能不全者，可口服利尿藥，如呋塞米，或與噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥（螺內酯）合用；重度心功能不全、嚴重水腫者，口服給藥通常無效，需要靜脈注射呋塞米。

05

強心苷

強心苷是一類選擇性作用於心臟，增強心肌收縮力的藥物，可以增加心臟的每搏輸出量。還可以增加心肌收縮速度，使心動週期縮短、舒張期延長，有利於靜脈迴流，增加心臟休息時間。強心苷可以改善動脈系統缺血狀況，而且由於心排空完全，舒張期延長，使迴心血量增多，靜脈壓下降，從而解除靜脈系統瘀血癥狀。

常用的強心苷類藥物為地高辛。強心苷類藥物的治療量與中毒量接近，在使用時要注意避免中毒的發生，如果出現心率小於60次/分，或是出現視覺異常，要及時減量或停藥。

06

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

人體的心臟、血管內皮細胞可以分泌利鈉肽，起到排鈉利尿、抑制醛固酮分泌、抑制心肌纖維化等作用。但人體自然分泌的利鈉肽很快就會被酶降解，作用持續時間很短。

沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制劑，可以抑制利鈉肽的降解，增加其作用時間。纈沙坦是沙坦類藥物，與沙庫巴曲製成單一共晶體藥物，治療心力衰竭時兩者可以發揮協同作用。沙庫巴曲纈沙坦是第一個上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，是治療心力衰竭的一線藥物。

心力衰竭患者在生活中的注意事項

①堅持用藥

堅持藥物治療是心力衰竭患者延緩疾病進展，提高生活質量的必要條件。需要注意的是，一種藥物很難控制心力衰竭的進展，通常需要數種藥物聯用，才能發揮有效作用。藥物需要在醫生指導下使用，建議每1～2個月去醫院複診，將自己在治療中的感受、用藥之後的反應及時與醫生進行溝通，讓醫生根據情況進行個體化的藥物調整。注意不要自己隨意增加服用的藥物劑量，尤其是強心苷類藥物，避免藥物過量中毒。

②控制飲水

心衰患者容易出現水鈉瀦留，會增加心臟負擔，加重水腫症狀，所以需要限制液體攝入量，每天控制在1500～2000毫升。需要注意的是，這個是液體攝入總量，包含輸液、喝水、湯、粥、蔬菜、水果等食物中的水分。

一般來說，每人每天在固體食物中會攝入500～700毫升的水分，所以液體只能再飲用1000毫升左右。或是收集24小時尿量，在這個數量的基礎上加500毫升，作為每天的攝入液體總量。

③注意飲食，嚴格控鹽

飲食上要嚴格控鹽，每天攝入鹽量不要超過5克，病情嚴重者不要超過3克，以減少水鈉瀦留的情況。飲食要清淡，建議少食多餐，不要過飽飲食，並戒菸戒酒，以免增加心臟負擔。適量補充蛋類、瘦肉和魚類，保持營養均衡，多食蔬菜、水果等膳食纖維多的食物，保持大便通暢。

④適度活動

在病情穩定時，可以適度活動，建議選擇散步等低強度的活動。要掌握活動量，當脈搏大於110次/分，或是感覺心慌、氣急時，要立即停止活動並休息。

⑤注意休息

休息是減輕心臟負荷的重要措施，要根據病情安排活動和休息，保持充足的睡眠。在心衰加重期，要臥床休息，避免勞累。但臥床時要多活動下肢，預防下肢靜脈血栓形成。

⑥預防發作

要避免誘發急性心力衰竭的因素，比如注意隨環境溫度變化增減衣物，避免感冒；不要食用不新鮮的食物，避免腹瀉；控制情緒，不要發怒；如果出現感染、發燒，要儘快就醫，使用足量抗生素，避免嚴重感染誘發心力衰竭。

如果出現急性心力衰竭，要立即採取半坐位，讓雙腿自然下垂，減少迴心血量，同時要保持鎮靜，進行深呼吸，撥打“120”急救電話，儘快就醫。

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小連結：心力衰竭的誘發因素

感染：呼吸道感染最常見，感染可加重肺迴圈瘀血；

心律失常：心房顫動常見，包括各類快速型心律失常、嚴重緩慢型心律失常等；

全身血液容量增加：輸液過多、過快，高鹽飲食等；

過度體力消耗或情緒激動：妊娠後期、分娩、暴怒等；

治療不當：不當停用利尿藥、降血壓藥等；

其他：原有心臟病變加重或出現其他併發症，如冠心病患者併發心肌梗死等。