Cox C， MacDonald S， Henneberry R， Atkinson PR。 My patient has abdominal and flank pain： Identifying renal causes。 Ultrasound。 2015 Nov；23（4）：242-50。 doi： 10。1177/1742271X15601617。 Epub 2015 Aug 17。 PMID： 27433264； PMCID： PMC4760602。
患者有腹部和脅腹痛：確定腎臟病因
急性脅腹痛和腹痛常見於急診科主訴。隨著對床旁超聲（PoCUS）的訪問越來越多，急診醫生有了一個額外的工具來幫助識別腎臟問題作為患者疼痛的原因。PoCUS治療腎盂積水的敏感性為72-83。3%，特異性不同，類似於放射學進行的超聲檢查。除了評估腎盂積水外，PoCUS還可以幫助急診醫生排除其他嚴重的側腹痛和腹痛原因，例如腹主動脈瘤的存在，或腹腔內間隙的遊離液體，這可能代表出血。使用 PoCUS 評估脅腹痛可加快診斷速度，減少計算機斷層掃描的使用，縮短急診科住院時間。
關鍵詞：
床旁超聲， 腎臟， 輸尿管， 腹痛
介紹
床旁超聲 （PoCUS） 在風險分層和簡化腹部創傷、疑似主動脈瘤和妊娠早期併發症以及其他腹部-盆腔問題的評估方面的效用已得到充分證實。
1–3
在本文中，我們討論了另一種容易獲得的PoCUS技能：評估側腹痛和腹痛患者的腎系統。
急診醫生經常遇到腹部和脅腹痛的主要主訴。在這些情況下，疼痛的腎臟來源是鑑別診斷的一部分，在非創傷性脅腹痛和血尿患者中，臨時診斷通常是腎（輸尿管）絞痛。
Rosen等人於1997年首次描述了急診科PoCUS用於脅腹痛。
4
腎盂積水作為阻塞性尿石症的替代發現是緊急PoCUS最早的“核心應用”之一。
5
儘管當時行動式超聲（美國）機器的技術侷限性，但Rosen的團隊能夠在床邊可靠地檢測腎盂積水。PoCUS被證明具有85%的陽性預測值（PPV），這為其在腎絞痛成像方案中的常規使用提供了理由。在這項工作中注意到PoCUS的優點包括縮短成像時間，更快速地處理患者以及限制患者暴露於危險輻射。最近，醫生已經認識到多次計算機斷層掃描（CT）掃描可能增加惡性腫瘤的風險，並且實踐已經恢復到更有選擇性地使用CT。
6
美國作為腎絞痛的替代診斷途徑重新引起了人們的興趣，這一趨勢也隨之而來。
已發現急診科PoCUS對腎盂積水的敏感性為72-89%，特異性從Rosen早期研究中的73%到高達98%不等。
4，5，7
這些結果因患者習慣和操作員經驗而異。
4，5，7，8
尿管結石症的假陽性包括腎盂積水的其他病因，例如妊娠、輸尿管狹窄、膀胱充盈、腹膜腫塊和阻塞性血栓。非水性腎盂假陽性包括：存在腎盂外、盆腔周圍囊腫、腎皮質囊腫和其他腫塊。急診醫學 （EM） PoCUS 假陰性通常可見於較小口徑的結石和脫水。
9–11
腎臟 PoCUS 的其他侷限性包括尿石症陰性預測值 （NPV） 差，無腎盂積水。
4
作為一種診斷性檢查，與 CT 相比，PoCUS 是有限的，因為它檢測替代疾病過程的能力較差。
4，7
儘管存在這些問題，但腎臟PoCUS對急診醫生有益，有助於腎絞痛患者的風險分層。
床邊成像
腎性 PoCUS 最好使用 3–5 MHz 曲線或“腹部”探頭進行。與創傷檢查中的重點評估超聲檢查一樣，這是大多數臨床醫生的常規檢查，肝臟和脾臟聲學視窗用於視覺化腎臟和近端輸尿管。傳統的美國腎臟包括縱向和橫向影象（
圖 1
和
2
）。
圖 1
腎臟縱檢視
圖2
腎臟的橫檢視
我們建議應首先掃描未受影響的腎臟。應測量腎臟長度，正常範圍為成人7至14釐米，兒科為4-10釐米。
12–14
影象生成通常透過探頭的後部放置以及使用向探頭傾斜的轉彎來最佳化，以將腎臟帶入監視器的足跡並避免肋骨偽影。解剖結構具有挑戰性的患者可以在側臥位或俯臥位進行掃描。
水合作用是成功完成本研究所必需的。許多作者建議進行 500-1000 ml 液體推注，以增加成人腎絞痛患者腎盂積水的檢測率。
4，7，12，15
為避免老年人、充血性心力衰竭和腎功能不全患者的過度水腫，謹慎的做法可能是對下腔靜脈 （IVC） 進行成像，以首先評估其體液狀態。如果IVC在吸氣（嗅聞）或絕對直徑為2。5 cm時顯示小於50%的塌陷，則有足夠的血管內體積。
16
IVC可以與腹主動脈一起方便地進行評估，腹主動脈是脅腹痛患者初始急診科PoCUS評估的必要部分。對於年齡超過 50 歲且已知有血管病變風險或病史的患者，應進行腹主動脈瘤 （>3 cm） 和有破裂風險的患者（>5 cm）的影像學檢查。
在腎性 PoCUS 中，目標是檢測腎盂積水，腎盂積水是指該區域從腎鈣質/錐體擴張至腎盂和輸尿管。這將被視為腎皮質內的低迴聲（黑色）區域。
11，17
如果存在腎盂積水，尤其是雙側腎盂積水，應觀察膀胱是否膨脹。在進行該檢查的同時，可以使用彩色多普勒進行短暫掃描，以記錄雙側輸尿管射流。輸尿管射流週期性缺失或減少（通常是單側的）可提示輸尿管梗阻。
15
Standard radiology protocol requires a prolonged >5 min study facilitated by color Doppler settings。
15，17，18
Although not technically challenging， this time commitment may make it less attractive to most emergency physicians （
Figure 3
）。 Furthermore， ureteral jet parameters have not been demonstrated to be helpful in staging the size of renal stone or need for surgical intervention。
15
After bladder scanning， a postvoid renal PoCUS study should then be repeated to see if the previously documented hydronephrosis persists。
圖 3
帶彩色多普勒的橫膀胱顯示左輸尿管射流
腎盂積水根據液體的程度分級為輕度、中度或重度，從而產生收集系統無回聲擴張（
圖 4
自
7
）。
11，17
雖然這些類別是標準描述的，但腎盂積水的程度並不能可靠地預測泌尿外科干預的必要性。
9，10，12
在腎絞痛患者PoCUS的回顧性圖表綜述中，Goertz等人質疑腎盂積水的程度是否可以預測輸尿管結石的大小。他們發現腎盂積水與阻塞性結石的大小不成正比。然而，他們得出結論，沒有或輕度腎盂積水的患者不太可能（73%）出現>5毫米的結石。
9
Moak等人在急診科（ED）患者的便利樣本中指出，任何程度的腎盂積水在檢測輸尿管結石時具有90%的敏感性>5毫米。較小的結石產生的腎盂積水較少，導致敏感性降低。
10
在一項針對CT確診的輸尿管絞痛患者的回顧性研究中，單側腎梗阻的存在並不能預測藥物治療的失敗或手術干預的必要性（Atkinson，未發表的資料）。由於腎臟 PoCUS 不能可靠地預測結石的大小，因此其價值在於確認臨床懷疑腎絞痛是疼痛綜合徵的病因，而不是預測是否需要泌尿科干預。然後，臨床醫生可以選擇風險分層和可能的門診治療方案。
圖 4
正常腎臟
圖 5
輕度腎盂積水
圖 6
中度腎盂積水
圖 7
嚴重腎盂積水
通常，結石可以在腎收集系統內用PoCUS視覺化。它們將透過其超回聲（白色）外觀識別，並具有相關的聲學陰影偽影。先進的技術使用彩色多普勒在較小石頭的陰影區域找到彗星的後尾巴。這種“閃爍”的偽影可以區分口徑較小的腎內結石與周圍的腎臟或輸尿管組織。
19，20
PoCUS從業者應該學會識別實際上是假陽性的結構：盆腔周圍囊腫，皮質囊腫和腎外盆腔。骨盆周圍（
圖 8
）和皮質囊腫可能被誤解為腎盂積水。腎盂積水透過視覺化腎金字塔中低迴聲區域與尿腎盆交界處（UPJ）（
圖 5
和
6
）。
11，21
如果 UPJ 擴張但腎錐體無擴張，則可能存在腎盂外。這種解剖學上的正常變異是另一種假陽性，也是美國腎臟評估的公認陷阱。在腎盂積水中，骨盆通常明顯擴張，便於觀察近端輸尿管（
圖 9
和
10
）。輸尿管可以透過使用彩色多普勒與腎靜脈和動脈區分開來。
圖 8
盆腔周圍位置的簡單囊腫與腎盂不相通
圖 9
輕度腎盂積水聯合輸尿管
圖 10
同一輸尿管伴近端結石滯留
腎絞痛的其他 PoCUS 發現可能包括 Gerota 筋膜中的液體，這與非增強 CT 上的眼周擱淺相關，可能提示穹窿破裂導致尿液外滲。
22
膀胱成像
尿瀦留是臍部或以下腹痛患者的鑑別診斷。膀胱很容易在橫向平面（右-左）和矢狀長軸上在兩個方向上成像和測量。Dicuio等人已經公佈了以下公式：體積明細=高度×深度×橫向×0。5，以使用美國測量值（
圖 11
）。
18，23–25
如果排尿後膀胱容積大於 150 ml，則存在尿瀦留。
23，24
膀胱PoCUS的替代品是商用膀胱掃描器。然而，這些機器可能不容易獲得，如果沒有直接的膀胱視覺化，可能會讓操作員懷疑他們是否測量了骨盆中的正確結構。PoCUS允許膀胱的直接視覺化，確認正在評估正確的目標。
圖 11
用於體積計算的氣囊尺寸（a。 示意圖； b。 橫向；W：寬度；L：長度；H：高度）。
PoCUS的另一個有用應用是確認導尿管的位置和評估瀦留球囊遷移到前列腺尿道。對稱的鹽水注入氣球使其易於在PoCUS影象上視覺化，即使在無分離的膀胱中也是如此。當需要緊急恥骨弓上膀胱導管放置時，PoCUS有助於針頭放置以引入塞爾丁格線。針路的直接視覺化有助於醫生避開表面血管（例如，淺表上腹部動脈）、腸粘連和腹壁疝氣。因此，PoCUS 指導可限制醫源性疾病，如出血和腸穿孔。
26
醫源性變異影像學檢查
接受泌尿系統干預的腎絞痛患者偶爾會因疼痛綜合徵就診於急診室。在這些情況下，評估先前部署的輸尿管支架的遷移或梗阻非常重要。腎臟、輸尿管、膀胱 （KUB） X 線檢查可用於定位支架。然而，腎臟 PoCUS 具有一個優勢：評估提示支架梗阻的腎盂積水。可以對腎臟和膀胱內支架的過度回聲尾纖末端進行成像，以確認正確的位置（
圖 12
和
13
）。同樣，在極少數情況下，留置導管破裂或患者用異物進行自我器械檢查時，PoCUS可以幫助確定其位置（
圖 14
和
15
）。
圖 12
腎收集系統中的支架，無腎盂積水
圖 13
支架在膀胱左側可見
圖 14
一名男性患者的骨盆中存在不透射線的異物，該患者認為在醉酒期間直腸中插入了異物
圖 15
患者的膀胱電磁癌
圖 14
在低迴聲性膀胱右側顯示高回聲結構，伴有環下偽影。該影象提供的臨床資訊與患者的病史相矛盾，導致及時諮詢泌尿科服務
腎臟變異性影像學檢查
急診醫生面臨的另一個挑戰是識別和分類腎臟變異。良性與惡性囊腫和腫塊的特徵描述超出了大多數使用腎臟PoCUS的臨床醫生的範圍。然而，一項研究利用一名接受過美國基本培訓的泌尿科住院醫師來評估脅腹痛急診患者。
27
PoCUS能夠檢測感染患者的臨床相關問題，例如腹主動脈瘤，腎臟腫塊和輸尿管梗阻。該研究指出，與專家進行的成像相比，PPV為85。1%，NPV為89。7%。來自PoCUS的早期臨床資訊對治療產生了積極影響，透過避免通常的影像學延遲縮短了干預時間。
27
偶爾，在常規 PoCUS 檢查中會遇到惡性腫瘤。早期識別異常特徵可提高腎癌的存活率。
28
圖 16
顯示患者的腎臟病變，PoCUS 很容易看到。請注意，它在外觀上與相應的冠狀CT影象（
圖 17
）。上極的低迴聲特徵與骨盆不相通，被正確識別為囊性且不代表腎盂積水。
圖 16
囊性特徵，上極壁有分隔
圖 17
同一名血尿和左脅腹痛患者的 CT 冠狀動脈切口
波斯尼亞語分期系統建議對囊性異常進行基本指導。如果存在三個以上的分隔物或分隔的厚度大於 1 mm，則病變被認為是惡性腫瘤的高風險。
21，29，30
謹慎的醫生在遇到腎臟變異時，應記錄PoCUS的發現，並在臨床上適當的時間範圍內進行診斷性影像學檢查。
編碼和計費
美國急診醫師學會（ACEP）已經認可了PoCUS，並透過線上釋出編碼指南和計費模板來驗證其對醫療系統的價值。
31
尿路 EM PoCUS 被認為是“核心應用”，並已分配有“有限的腹膜後美國”的當前程式程式碼 （CPT） 76775-26，並且可以包括同時進行的腹主動脈檢查。一個單獨的CPT 51798-26也被分配用於尿瀦留的有限膀胱研究。隨著對急診科腎臟PoCUS的熟悉程度的提高，這些CPT程式碼和ACEP倡導將提高對這一技能組合的認可，最終報銷PoCUS臨床時間和專業知識。
腎絞痛栓塞演算法
已經提出了以下用於腎絞痛EM評估的方案，用於風險分層和門診治療。
亨德森等人在1998年使用類似於Dalla Palma等人的方案，發現PoCUS與KUB X射線組合的靈敏度為97。1%，PPV為80。7%，NPV為92%。
12，32
將 US 與靜脈腎盂造影進行比較，後者是當時首選的影像學檢查方式。
12
PoCUS影象和讀數的準確性由診斷成像部門驗證。在最初20%的定性綜述研究中，報告了兩種解釋之間的100%一致性。
12
Catalano 比較了螺旋 CT 與 X 線平片和美國在繼發性腎絞痛患者中的比較。
33
雖然CT更敏感，但他們發現所有需要干預的患者都是用KUB X射線和美國方案檢測到的。Gaspari（2005）指出，膿皰疹陽性尿液分析以及PoCUS上併發腎盂積水對序貫CT掃描可見的輸尿管結石的敏感性為88%，特異性為85%。
7
Kartal 等人在 2006 年前瞻性地驗證了腎絞痛檢查，包括 PoCUS 和尿液分析。
8
他們使用了斯瓦德龍和曼達維亞協議，正如美國貴族腎臟評論中改編的那樣。
19
Kartal等人能夠對單側脅腹痛的急診患者進行分層，並安全出院大於50%的門診泌尿科隨訪。
8
2010年，Edmonds等人對其急診科的腎絞痛方案進行了回顧性回顧。該臨床途徑包括美國診斷成像部門，以冒險對側腹痛患者進行分層。在他們的研究中，當美國“錯過”輸尿管結石症時，只有0。6%（2/352）的患者需要進行泌尿外科手術。
34
在與急診科合作的門診泌尿科診所的支援下，使用這些腎臟PoCUS方案之一可以安全地提供更方便的護理，同時限制CT的成本和輻射暴露。
急診科腎臟PoCUS對腎絞痛患者風險分層的臨床效用最近在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的一項大型多中心研究中得到了支援。
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作者比較了使用腎臟方案 CT、美國放射科和急診醫學 PoCUS 的臨床管理。他們發現，僅接受美國治療的患者受益於較低的輻射暴露。進一步證明，所研究的三組之間的不良事件沒有顯著差異。他們注意到患者疼痛評分，併發症，急診室回訪或診斷準確性沒有差異。然而，PoCUS 40% 和放射科 US 27% 的 PC 二次影像學檢查更可能導致各組醫療費用僅存在邊際差異。該研究進一步驗證了腎PoCUS是腎絞痛患者風險分層的合理方法，並支援其用於複發性腎絞痛患者，以避免重複CT掃描。
我們的急診科PoCUS側腹痛臨床路徑（
圖 18
）總結了前幾位作者所代表的思想。
4，7，8，10，12，19，32–34
圖 18
急診科疑似腎絞痛的護理點演算法。（a） 步驟1；（b） 步驟2。
結論
急診科PoCUS用於評估腹部和脅腹痛患者是具有美國基本能力的臨床醫生容易獲得的技能。文獻表明，使用 PoCUS 作為腎絞痛患者風險分層方案的一部分是安全和權宜之計的。脅腹痛和腹痛的其他原因，如腹主動脈瘤、尿瀦留、膀胱異物和腎臟病變，可診斷為床旁 US。隨著PoCUS在急診醫學方案中用於側腹痛和腹痛的應用變得越來越普遍，腎路的PoCUS評估可能成為新的護理標準。