手術病例分享（文中含手術標本展示，請在意的親們謹慎點選閱讀）：

浙江的某A，男性，今年56歲，前些天來到浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院肺癌診療一體化門診複診，他早在今年2月份也在這裡查過胸部CT，是有肺結節的，這次來複檢視有沒有變化，需不需要手術干預，或者有沒有吸收好轉。我們先來看他這次檢查的胸部CT影象：

薄層平掃：

右中葉病灶出現，是磨磨玻璃密度，較淡，輪廓較清。

密度似略有不均

整體輪廓很清楚，邊緣感覺密度略高一點。

表面欠平整，感覺有點毛刺樣。位置不太好，靠肺門近。

密度較低，邊緣欠光滑。

內部密度也略不均，但實性成分不明顯。

感覺灶邊有血管走行。

上圖是邊緣部分的樣子。

他下葉發現還有個病灶：

鄰近血管，密度高於中葉的，輪廓清，邊緣略顯模糊。

細支氣管似有所牽拉。

中間密度過高，邊緣少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。

感覺似混合磨玻璃密度。

上圖也是邊緣部分。

再來看靶掃描的影象：

中葉病灶瘤肺邊界清，表面有分葉狀（紅色箭頭）；緊鄰的水平裂略有牽拉向病灶側（長藍色箭頭）；有血管進入病灶（桔色箭頭）。

上圖顯示明顯的僵硬的血管進入病灶（桔色箭頭）。

血管進入病灶內，病灶輪廓清楚，瘤肺邊界清。

上圖顯示血管灶內穿行，並有彎曲樣（細桔色箭頭）。病灶瘤肺邊界清楚。

上圖示灶內有略密度增高的成分（考慮穿行血管可能性大，粉色箭頭）。表面略有分葉（長細箭頭）；病灶內部密度稍不均，並瘤肺邊界清。

血管進入病灶並在病灶內部穿行（桔色箭頭）；部分邊緣見毛刺徵（紫色箭頭）；病灶瘤肺邊界很清（紅色箭頭）。

上圖示下葉背段病灶呈混合磨玻璃密度，而且有血管進入（前方進入病灶）；瘤肺邊界清（紅色箭頭）以及鄰近支氣管被病灶牽拉略呈彎曲（黃色箭頭）。

下面是其2022年2月份最明顯層面的樣子：

上圖示中葉病灶

上圖示下葉病灶

影像印象：

中葉病灶是非常典型的惡性影像，它瘤肺邊界清，整體輪廓清楚，並有血管進入與穿行，表面也有淺分葉、鄰近胸膜輕微牽拉；內部密度稍不均，部分邊緣有毛刺；而且隨訪不吸收，並似略有進展。從密度來看與原位癌較為符合，但從血管進入穿行以及邊緣有毛刺來講，行為似乎又符合微浸潤性腺癌。下葉病灶隨訪有所進展，病灶呈混合磨玻璃密度，有明顯血管徵，以及牽拉支氣管，像惡性的，但主要是病灶小而中間實性成分密度過高，這似乎不太解釋得通。肉芽腫是可以密度過高，周圍纖維增生，並有牽拉力的。下葉這個病灶如果單獨檢出，目前不必處理，先再隨訪下為宜。但若中葉病灶要處理，則此灶也要一併處理，以免不久之後再次手術。

臨床決策：

1、中葉病灶考慮惡性，微浸潤性腺癌可能性較大，不能除外原位癌，但隨訪有所進展，有明顯血管進入並穿行，可以考慮手術。鑑於位置靠肺門較近，而且中葉在右肺佔比小，做段切意義相對較小，可考慮中葉切除，但淋巴結不必清掃，這種密度如果是微浸潤性腺癌或原位癌均不需要掃淋巴結，即使最後報浸潤性腺癌的貼壁型，也是不用清掃的，不可能轉移；

2、下葉病灶在中葉要處理干預的前提下，也可手術切除，由於其位置也靠肺門近，無法楔形切除，可考慮做背段切除，但其實並不一定要做非常標準的背段切除，段門部遊離後，病灶能切掉就可以了，同樣淋巴結不需要清掃；

3、由於中葉病灶總體密度仍低，如果不手術，繼續隨訪也是可以的，但建議不要超過半年。因為有血管進入與毛刺，大小也超過1釐米，還是有較短時間內進展的風險的。而若中葉的觀察隨訪，則下葉的也先隨訪。

最後結果：

經過充分溝通與交流，患方最後決定接受手術。我們為其進行了單孔胸腔鏡下右肺中葉切除加下葉背段切除及淋巴結采樣術。手術順利，術後標本如下：

中葉結節切面灰白，不是很緻密，但看著還是較為典型惡性的樣子。

下葉結節偏黑色，很硬，不太像惡性。

病理報告示中葉是原位癌，下葉是慢性炎伴碳末沉積。

從影像上看，下葉是符合的，但中葉有這麼明顯的血管，似乎微浸潤也可以。等石蠟病理出來，結果：

沒有升級，仍示原位癌。

感悟：

我們經常講，原位癌可以不手術，如果手術只需楔形切除。但為什麼這個病例我們又做了肺葉切除呢？其實我覺得仍是符合我們之前理念的，一是是否手術不要糾結於最後病理結果，而是看風險有無以及大小來決定。此例隨訪進展，有血管進入與穿行，有毛刺，有淺分葉，有胸膜牽拉徵，還是有一定風險的，可以考慮手術。當然也可以半年隨訪，再有進展再手術，但從影像上看，微浸潤性腺癌是可能的；二是病灶的位置靠肺門較近，我們其中術中也曾嘗試先楔形切除，但未能如願，因為距中葉血管近，切割縫合器夾起肺組織時，根部相對固定的話，夾閉時會有點滑開去的，很難像CT上顯示的這麼清楚確定結節位置並預定切割離斷的平面；三是中葉佔比小，肺段切除意義有限。

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