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口述 / 陳春球

大家好！很榮幸跟大家來說一說關於克羅恩病的一些問題，我是上海市第十人民醫院腹部外科疑難診治中心的陳春球醫生。今天主要是跟大家聊一聊關於克羅恩病以及併發症的一些處理。

什麼是克羅恩病

克羅恩病，是比較少見的一種疾病。但隨著社會的發展，以及經濟的發展，可能包括飲食譜的改變，生活環境的變化，現在克羅恩病的發病率是直線上升，它可能不是成倍，而是成十倍的增長。

它的病因還是比較複雜的。目前來說，確切的原因很難說清楚，但是有幾個因素相關，一個是遺傳易感性，基因的因素，身體本身可能容易得這個病，再有外周環境的刺激，以及飲食改變的情況下，導致身體裡面的免疫發生了變化，而導致的一個免疫性疾病。

克羅恩病主要表現為腹痛、腹瀉、血便，每天拉肚子，可能要去廁所好幾次，都是一些濃血便，時不時地肚子痛。最後到醫院裡去看了之後，一般來說聽到這個症狀，可能有好多醫生建議去做腸鏡。在腸鏡下，有一些比較特徵性的改變，同時可以取活檢，這樣就可以診斷明確是不是克羅恩病。當然也有一系列比較複雜的炎性腸病，有的時候是克羅恩病或者潰結，或者其他型別的炎性腸病，較難以相應地鑑別，最終診斷當然是以病理為準。

克羅恩病的治療

克羅恩病治療，老早大家都覺得相當困難，一般來說是對症處理，但對症處理有一定的難度，效果還是不明顯。所以在內科治療方面有些專門的藥物，但是有的人對這種藥物敏感，有的人對那種藥物敏感，不是說千篇一律用了哪個藥肯定就能好。目前來說，藥物治療主要是對症或減輕症狀，還有一種控制住免疫反應或者是炎症反應，然後再透過一些免疫抑制藥維持，把症狀控制在一定程度，以免加劇或者加重。當然，有好多病人透過應用免疫抑制的藥物，一些症狀會有所改善。

現在有好多藥物透過免疫抑制，抗腫瘤壞死因子單克隆抗體，這個單克隆抗體叫類克，目前國內也經常用於抑制炎症的發生，對一系列的症狀控制效果還是蠻好的。對這個病來說，費用還是比較高的，當然如果效果好是最好。

克羅恩病發病並診斷明確時，往往有好多人就已經有併發症了。併發症急性發作的，主要是穿孔、肚子痛、腹膜炎等，需看急診。還有一種急的併發症有併發出血，一下子，大便大量出血，出現休克症狀、貧血症狀。還有肚子裡面有一個膿腫、膿包，後來破掉了，又變成腸瘻，肚子上有個洞，裡面一些炎性的東西，或者大便樣的東西，從那裡面流出來。

有併發症怎麼辦

還有一些病人到醫院去看時，是相對比較隱匿的併發症，右下腹痛當作闌尾炎。開好闌尾炎，這個刀口始終不長，或者說這個地方怎麼老是有糞便樣的東西，從引流口裡出來，這就形成一個腸瘻。再進一步做腸鏡檢查，發現並不是單單是闌尾炎，本身是克羅恩病所導致的疾病，當時可能也有闌尾炎發作。

出現急性併發症，比如說大出血、穿孔，還有中毒性的巨結腸，此時肯定要急診手術。之前的概念認為這種炎性腸病是很難透過手術來根治的，所以儘量用內科的保守治療。還有一種概念就覺得這個病變腸子切了之後，可能下次還需要切，會不會因而出現短腸綜合徵、營養不良這種症狀。這種擔憂在病人中肯定是會有的。同時之前的概念中，認為內科治療失敗了才去外科治療。其實不然，目前根據2018年新的權威雜誌的報道，透過科學資料發現，應該內外科同時治療，如果是有併發症，還是需要外科儘早干預。如果你說有腸瘻，或者腸梗阻，肚子痛，吃點東西也肚子痛，老是吃不了東西，營養不良，生活質量也差。嚴重的過一陣子腸子越來越薄了，有可能進一步出現腸穿孔，腸瘻，內瘻、外瘻，可能穿到輸尿管、膀胱，還有關節，還有女性的生殖系統，都可能發生。

其實如果說早期有梗阻症狀，或者說是覺得影響到生活和工作了，出現併發症的時候，應早點處理。早點處理有幾個好處，首先提高生活質量，至少腸梗阻症狀緩解。當然，開刀是有一定的併發症，目前就我們這邊來說，透過微創手術介入之後，恢復是很快的，只要打幾個小洞進去，找到狹窄、梗阻處，這種地方往往用藥根本不可能完全化開。當然用藥可能會緩解，讓它不要梗阻這麼快，但是透過微創手術後，一個可以把這個狹窄做一個成形手術，還有一個如果實在是狹窄，早點切除，切除之後做一個吻合之後，很快就能解決梗阻的一些症狀，這樣營養狀況也能很快得到改善。還有一方面，如果營養改善了，在控制階段可以少用很多的藥。我剛才說過，有部分藥還是很貴的。這個從物質方面和身體的生活質量方面，都應該是有很大的改善的。

我們有一些腸瘻病人，使用了不同藥物，包括抗腫瘤壞死因子或者說生物製劑治療，很難閉合腸瘻，最終透過手術治癒。因為按照研究發現，90%以上這種瘻的閉合還是要透過手術。只有在手術的情況下，把這個壞死的瘻，包括內瘻、外瘻的病因切除了，這樣患病的情況才有所改善，才有可能把全身症狀改善之後儘快地能融入這個社會，去工作、學習，然後再定期地檢查。

因為按照我們的經驗，曾經有個病友，瘻了之後給他開刀後，一下子體重可以增長50斤，說明在開刀以前，真的已經是骨瘦如柴了。這個時候，如果好了，把病變局灶提早切掉，因為是及早干預，也不需要切很多的腸段，也不會出現很多的併發症。

如果說很晚了，到最後穿孔、腹膜炎、出血，營養狀況極差的情況下手術，併發症發病率遠遠高於早期有併發症時手術，此時可能併發狹窄，有點小的瘻。從目前醫學研究發現，對患者來說提早干預，絕對是有利的。很多人對這方面的認識還有待進一步提高，因而也是我們作為醫生的科普宣教目標。按照我們的經驗，在我們醫院，應該來說微創腹腔鏡下手術，成功率還是比較高的，並且我們有一系列的對病人詳細評估的方式。

造瘻需要做嗎

一般來說，根據病人的不同分類，是炎症期、緩解期，還是發作期，還是交界期，會選擇不同的手術方式。每一個人病人來時，根據個體化評估才能決定。比如，有一些病人如果說活動期可能有併發症，我們建議做個造瘻。造瘻對病人來說有一個很好的緩解，如果是處在活動期，這個緩解作用是很好的，原因可能是因為比較通暢，或者是把一些毒性物質或者過敏源儘早地排出去，還有減少了病變。有好多病人如果是在活動期併發症出現的話，我的建議如果能造瘻的，還是需要造瘻。

有好多患者可能對造瘻很害怕，因為一般來說很少碰到，特別年紀輕的人，有的時候容易覺得很難接受。目前來說，每年可能有10-20萬的病人，都可能會做造瘻，包括還有其他的一些疾病，但克羅恩病如果是在急性期、發作期，造瘻有時是必不可少的，可以緩解很多的一些併發症。如果直接接起來，可能是很痛苦的一件事情，他過會兒又瘻了，那個時候除了用藥，病人感受也很痛苦。大量的營養要補進去，也需要很大的花費，同時對醫生來說也是很大的考驗，因為這個時候生命體徵、營養狀況、感染情況，都有可能會加重。

術後應定期隨訪

剛才講了一些手術的方式，有併發症的需儘早手術。一般微創手術之後，一週到兩週就能恢復。恢復之後，定期隨訪是免不了的。對早期併發症處理後，不能說開了刀就好了。我也很同意內科醫生的意見，本身不是說透過手術把病給治好了，而是透過外科治療解決了一些早期的合併症，避免變成嚴重的合併症，以致對病人造成很大的傷害。

因此，應提早干預，術後緩解了仍需定期隨訪。在內、外科的合作下，外科治療之後，我們跟內科醫生還會去會診研究，下一步該怎麼治療。如果是用激素的，激素怎麼撤退。用免疫抑制藥的，再口服免疫抑制藥。甚至已經緩解了，暫時不要吃藥，或者過三個月以後，再門診看一下情況，是否需要再吃藥。定期做一個腸鏡，看看腸子裡的潰瘍或炎症是否已經緩解。同時也可以查一下前面小的併發症是不是改善了。

對外科來說，定期隨訪也是很重要的，要看一看手術的結果怎麼樣，病人的恢復情況，除了克羅恩病的情況，還有一些營養狀況是否改善。到我們這邊來，好多人真的是骨瘦如柴。但是透過手術之後，把營養補上，再處理掉合併症，多數都恢復得很不錯，包括營養狀況，每次可以長5斤、10斤的，這是讓我們醫生也很高興的事情。

今天大致說一下克羅恩病的一些併發症的情況和建議。如果發現有併發症，如果是有腸梗阻或者一些小的腸瘻，或者說其他一些狹窄，儘早地手術干預，並且在微創的治療下，很快就能恢復，而不至於等到病情進展到最後，已經不可收拾的情況，再到外科來干預，此時對病患和醫生來說，都會是很大的挑戰。

因此，建議病友們在有併發症時，儘早到醫院看，如果藥物確實無法緩解的，可以考慮早點手術干預，對病人的整體情況和其他一系列相關情況都有緩解。如果大家還有問題，可以到我的門診來看一下。我的門診時間是每週三上午，專家門診半天，在上海市第十人民醫院的腹部外科疑難診治中心，也可以在胃腸外科直接掛進來。謝謝大家！

陳春球

副主任醫師、副教授、碩士生導師

同濟大學附屬第十人民醫院腹部外科疑難診治中心

上海市抗癌協會腫瘤營養專業委員會副主任委員，中國生理學會消化和營養專委會委員，中國醫師協會胰腺病專業委員會青年委員，上海市疾控中心腫瘤外科和跨學科綜合治療委員會委員。

科研承擔課題：2012年和2015年先後於作為負責人獲科技部中國-波蘭科技合作專案資助“研究中國和波蘭傳統草藥提取物的藥物活性和作用機理-探索研究抑制胃腸道炎症和疼痛的新型治療藥物”； 2011年作為負責人獲國家自然基金面上專案資助“小檗鹼透過鴉片類δ受體調控結腸動力和鎮痛抗抑鬱的研究”；以及2008年度作為負責人獲得上海市衛生局青年基金課題資助“大腸癌免疫調節與抑制性T細胞作用機理研究”。並獲得同濟大學青年優秀人才培養行動計劃基金和上海市第十人民醫院後備博導基金資助專案。迄今為止，發表相關英文論文近30篇。

擅長：長期從事胃腸道腫瘤和炎性腸病併發症的外科臨床治療。