全髖關節置換術（THA）已被公認為世紀性手術，這在眾多成功的醫學創舉的襯托下，格外引人注目。一系列報道均證實，全髖關節置換術的長期生存率極其優異。而隨著時間的推移和技術的進步，其對患者功能的改善也越加明顯。在最新的評估中，有93%的患者可以達到“忘記”做過這類手術的程度。但隨著接受THA手術的患者迅速增加，即使殘留術後疼痛的患者比例很小，絕對數量依然巨大。本文將討論THA術後疼痛的發病率、病因、臨床評估、實驗室檢查、影像學檢查技術和治療方面的選擇。
孫長鮫 譯蔡諝審
髖關節疼痛的發生率
THA術後疼痛的發生率很難估計。它可能會受到一系列變數的影響，包括患者群的不同、手術醫生以及假體本身的因素等（表2。1）。因此很難概括這一比例。一項橫斷性研究對來自4例三級醫院的THA患者進行了最短1年的隨訪，疼痛（任何原因）的發生率為38%。所以將“任何原因”的疼痛作為隨訪和評估終點，其臨床意義還有待商榷。而最近的一項研究指出，93%的THA患者會忘記做過這一手術，與之前報道的傳統THA術後疼痛發生率很低是一致的。
全髖關節置換術後疼痛的病因學
THA術後疼痛可能源自髖關節外在或內在的病理改變。最重要的內因是感染和鬆動。疼痛的其他內因在表2。2列出。並非所有與股骨假體相關的大腿疼痛均伴有假體鬆動，也有可能源自假體與股骨的硬度不匹配。
外源性疼痛可能由於肌肉骨骼系統的原因或肌肉骨骼系統之外的一些原因造成（表2。2）。在外在病因中，脊柱疾病和大轉子疼痛可能是最重要的。一些作者報道了髂腰肌肌腱炎，多源自髖臼假體向前方突出或大直徑股骨頭所導致的撞擊，相對少見的原因還包括突出的股骨距、骨水泥鞘或螺釘所形成的撞擊等。肌腱切斷術和髖白翻修術通常都可以獲得良好結果。異位骨化在成熟過程中也可能導致疼痛，這可能是另外一個外在病因。
髖關節疼痛該如何評估？
1.臨床評估
臨床評估可能是THA術後疼痛檢查最重要的部分。病史的重點在於明確引起疼痛的部位、疼痛的特徵、嚴重性和頻率。在對THA術後疼痛進行評估之前充分了解患者並評估心理社會因素有一定意義，對於存在的“持續疼痛傾向”不應過分強調。應詳細記錄初次手術日期、手術人路、使用的假體和症狀持續時間等資料。
轉子區域疼痛或膝關節下方放射性疼痛可能分別由外展肌腱或脊柱的病變引起。雖然腹股溝疼痛多提示髖關節病變，但應透過仔細檢查排除腹股溝淋巴結病，疝或神經瘤等區域性疾病。在極少數情況下，腹股溝疼痛可能與腰椎神經根病導致的股神經分佈區疼痛相混淆，這種情況可以進行反向直腿拾高試驗來鑑別。防痛步態可能預示存在感染、鬆動或滑膜炎。搖擺蹣跚步態應懷疑存在外展肌肌腱病。
亞急性或急性疼痛應懷疑感染或骨折。感染也可能表現為慢性疼痛，在任何情況下都要排除感染。與關節或假體相通的竇道是假體關節感染的病理學表現。紅斑、硬結和觸痛更常見，但特異性較差。
啟動痛一般會在行走數步後消失，如果在長距離行走後疼痛再次出現，多提示假體鬆動。抗阻直腿抬高可誘發疼痛，極度股骨內外旋轉運動誘發疼痛也提示假體鬆動，應足夠警惕。與活動相關的大腿疼痛可能表明假體和骨骼之間硬度不匹配或股骨假體鬆動。
患有髂腰肌撞擊的患者可表現為腹股溝疼痛，且做深度屈髖運動可加重這一症狀，包括爬樓梯、坐於矮凳上站起等。患者偶爾會聞及清脆或混沌的彈響，且在坐位時行抗阻屈髖可誘發疼痛。
2.影像學評估
全面臨床評估後，X線片通常是評估THA術後疼痛的第一步。一系列完整的X線檢查應包括骨盆前後位X線片、患髖前後位和穿桌側位X線片。如果臨床上懷疑股骨柄遠端有病變，建議獲得整個股骨的影像學資料。骨盆偽側位和穿桌側位X線片對於評估髖臼假體的翻轉非常有用。Judet位X線對於觀察介面透亮線和骨盆連續性非常有用。連續的、相同投照位置的X線檢查是必要的，因其可以很好地顯示假體的變化情況。
假體鬆動的影像學評估：假體的鬆動通常透過假體位置變化和（或）骨-假體、骨-骨水泥或骨水泥-假體之間介面的變化來診斷。在功能良好的骨水泥和非骨水泥假體周圍也可以看到介面區的透亮線。髖白透亮線情況通常使用deLee和Charnley系統進行描述，在前後位X線片上，髖白周圍區域從外向內分為3個相等的區域，分別標記為I、Ⅱ和Ⅲ。Gruen等在前後位X線片上將股骨介面分為7個區域：股骨柄外側從近端到遠端是1~3區，柄遠端是4區，柄內側從遠端到近端是5~7區。
下面列出了普遍接受的假體鬆動的影像學徵象。雖然全髖關節置換假體在二次穩定之前的一段時期內可能會發生初始位移，但在初始位移之後，任何位移都可以診斷為假體鬆動。骨內膜焊點樣成骨（在骨內表面和假體之間形成新的骨橋）是非骨水泥假體骨整合的一個明顯徵象。骨水泥鞘的斷裂或假體的斷裂則是假體鬆動的明確徵象。表2。3中還描述了其他一些正電子發射計算機斷層掃描（PET）的影像學特點，均屬於非特異性改變，必須結合其他影像資料和臨床特徵進行解釋。
假體鬆動的徵象：骨水泥假體（圖2.3A和B）
●柄的位置改變：下沉或成角。
●骨水泥鞘斷裂。
●股骨柄變形或斷裂。
●在骨水泥-骨介面新發或進展性透亮線。
●在假體-骨水泥介面新發或進展性透亮線。
●骨水泥-骨或假體-骨介面透亮線>2mm。
假體鬆動徵象：非骨水泥假體（圖2.4）
●進行性位移：下沉或成角（在2年內發生假體位移後可能會出現二次穩定）。
●在假體-骨介面新發或進展性透亮線。
●透亮線厚度>2mm。
●缺乏骨內膜焊點樣成骨或骨橋形成。
●假體表面的晚期顆粒樣脫落。
●僅適用於髖白假體：
-髖臼螺釘斷裂。
●僅適用於股骨柄假體（圖2。5）：
-股骨距肥大。
-基座形成（在4區的柄尖端下方出現橫行硬化線/帶，橫跨髓腔）。
除了鬆動，其他THA疼痛的放射診斷包括假體周圍骨折、異位骨化、肢體不等長、偏心距異常、假體突出、聚乙烯磨損、骨溶解和應力遮擋等。
假體位置：髖臼假體的角度和位置最好透過淚滴連線進行評估。必須注意髖臼假體的傾斜，翻轉和內外側位置。穿桌（真實）側位片可用於評估髖臼窩後傾或向前突出。肢體不等長可以透過比較兩側小轉子最突出部分和淚滴連線之間的垂直距離進行評估。水平偏心距可以透過髖關節中心與股骨解剖軸線之間的垂直距離進行評估。偏心距增加可能與轉子區疼痛綜合徵有關。
磨損和骨溶解：線性磨損可以透過X線片上測量股骨頭在白杯內離心性上移的距離進行評估。雖然放射性定量分析（RSA）和基於邊界檢測的軟體程字序是更準確的評估磨損的方法，但這些方法在臨床中並不常規使用。傳統的方法仍然是透過X線片進行測量。但X線片會低估骨溶解造成的骨丟失量。結合斜位X線片可能會使其更為準確。CT掃描對評估病變的程度和位置更為敏感。骨溶解並不總會導致疼痛，在評估伴有疼痛的骨溶解病時，必須排除關節內疼痛的其他原因。
內容選自《髖關節翻修手術精要》（天津科技翻譯出版有限公司），醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版內容。
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