作者：王海龍

單位：易縣中醫醫院

中醫的靈魂在於經典，經典的實用體現在經方。經方的本質就是三個病位上的陰證、陽證。正如《醫宗金鑑》所言“漫言變化千般狀，不外陰陽表裡間。”

傷寒論【7】病有發熱惡寒者，發於陽也。無熱惡寒者，發於陰也。

表證分陰陽，發熱惡寒者，因正邪交爭有力，正氣相對不虛，因此屬於陽證，直接發汗解表即可。而無熱惡寒因正氣不足無力與邪相爭，因此屬陰證範疇，需要強壯溫陽解表。

表陽證為太陽病，代表方劑為麻黃湯、桂枝湯；表陰證為少陰病，代表方劑為麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯等。

桂枝加附子湯，我們可以看作是桂枝湯陷於陰證者，所以加入附子。麻黃附子甘草湯，我們同樣可以認為是，麻黃甘草湯陷入於陰證者，所以加附子，即麻黃附子甘草湯。加附子的原因就是在於附子強壯溫陽的作用，配伍麻黃、桂枝等以溫陽解表。正如清代醫家張璐在談到桂枝加附子湯時說：“用桂枝湯者，和在表之營衛，加附子者，壯表之元陽”。明確指出了附子是“壯表之元陽”，即附子有強壯溫陽之功效。

那麼當我們臨床上遇到外邪裡飲證時，而外邪陷入陰證時是不是同樣可以加入附子來強壯溫陽呢？

我們先來看馬家駒老師的案例。

曹XX 男 37歲 初診日期：3月27日

患者過敏性鼻炎5年，每於春季花粉期發作。刻下：鼻癢、眼癢，鼻塞流涕，涕清量多，偶感咽癢，咽中有痰，遇冷或刺激性氣味噴嚏不斷。無明顯汗出，怕冷。納差，口中和，易疲乏。大便溏日1-2行，夜尿1-2行，舌淡胖齒痕苔潤，脈沉細無力。

處方：

桂枝12白芍12生麻黃6炒紫蘇子18

乾薑6細辛6醋五味子6炙甘草10

葛根30茯苓15麩炒白朮15黑順片15（先煎）

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

二診：4月3日

患者訴服藥當天，遵醫囑加用輔汗法，蓋被啜粥後，微微汗出一次，然後鼻塞、咽部症狀都明顯減輕，自感身體特別輕鬆。

刻下：眼癢、鼻癢已。流涕明顯減少，偶感鼻塞、噴嚏。晨起偶半咯痰，無明顯汗出，仍怕冷，全身睏乏明顯好轉。納可，口中和，大便溏日1-2行，夜尿1行，舌淡胖齒痕苔潤，脈沉細無力。

處方：

桂枝12白芍12紫蘇葉10黨參10

乾薑6細辛6醋五味子6炙甘草10

葛根15茯苓15麩炒白朮15黑順片15（先煎）

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

按：經方臨證，當先辨六經繼辨方證。本案患者初診鼻癢、眼癢，鼻塞流涕，遇冷或刺激性氣味噴嚏不斷，無汗，怕冷，為表證。涕清量多，偶感咽癢，咽中有痰，口中和，易疲乏，納差，大便溏日1-2行，夜尿1-2行，舌淡胖齒痕苔潤，為典型太陰病痰飲水溼證。看到這裡會很自然的想到，這不典型的外邪裡飲小青龍湯證嗎？然其疲乏而脈沉細無力等，一派機能沉衰不足之象，故其病性為陰。六經應為少陰太陰合病夾飲。

病在表當以汗法，而表之陰應伍以溫陽；病在太陰法以溫補，兼有水飲更以溫化。法已立，方隨法出。然典型少陰太陰合病夾飲方當屬麻附辛湯。而此患表、飲均重，恐麻附辛所能及也。

小青龍湯為外邪裡飲代表方，這裡的外邪指的就是太陽病，裡飲指的就是太陰病的痰飲水溼，即太陽太陰合病。而本案為外邪陷入陰證即少陰太陰合病，我們就在在小青龍湯中伍以附子以達到強壯溫陽解表化飲之目的。

因小青龍原方中有半夏，但加入附子後，恐引起不必要的麻煩，故去之。代之以紫蘇子，加苓術加大化飲力量。方中麻黃量為6g，正如【302】少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發汗。以二三日無證，故微發汗也。取其微發汗，方證相應，故二診時諸證向愈。

二診表證已明顯減輕故去麻黃、紫蘇子，代之以紫蘇葉，繼續鞏固治療。傷寒論小青龍湯方後注中有“若噎著，去麻黃，加附子一枚。”胡老認為，恐非仲景意，故舍而不從。

我們臨床中強調的是辨證論治，有是證用是方，有是證用是藥。沒有這個證自然不能用這個方藥了，因此禁忌症在我們看來是不存在的。

縱觀傷寒論，仲景也不只是簡簡單單的在告訴我們113方，而是處處以例示人，教人以準則。正如胡老曾言：仲景為闡明“萬病一致”的變化規律和診治法則，乃著《傷寒論》以作示具範，故我常謂“萬病之治法，已盡於《傷寒》一書；而萬病之治方，則《傷寒》一書實有未備”。

蓋疾病之種類至多，為病的證候至變，若盡病盡證的各立一方，亦勢有所難能。但為精究仲師之法，辨證平脈，以別陰陽，以分六經，以釐定方藥，則萬病之治，亦復何難之有！若不深究其法，而只泥守其方，生吞活剝，不知制裁，如何不自誤而誤人！