單位：易縣中醫醫院

作者：王海龍

胡希恕經方醫學的本質是由三個病位兩個病性構成的六經。單純某一一經的病變我們容易診斷容易立法選方。而臨床當中我們往往更多面臨的是多經的病變並存，這樣對我們的診治就帶來了一些困難。

在傷寒論中將這些多經病變並存稱為合病或並病。合病是指若不因病傳，於發病之始，則表、裡、半表半里中的二者、或三者同時發病，即謂為合病，如太陽陽明合病、三陽合病等均屬之（齊步走）。

而並病是指病當表裡相傳時，若前證未罷，而後證即作，有似前證並於後證一起而發病，因名為並病，如太陽陽明並病、少陽陽明並病等均屬之（前後腳）。

合病和並病雖概念不同，但落在治療上，我們都是根據患者就診時的刻下症而立法選方。當患者病情表現為表裡同病時，我們的治療又應依據病情而定，或先表后里、或表裡同治、或先裡後表。

若患病機體正氣相對不虛，我們就可以先表后里，如【164】傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

我們知道半表半里為表之內裡之外，那麼半表半里相對於裡來說就是外。所以如【104】傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。

亦是先表后里治法。當患病機體正氣相對不虛時表裡同治或為更好，比如太陽陽明合病的大青龍湯證、麻杏石甘湯證都是解表清裡同治。再如表與半表半里同治者，如【146】傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

若患病機體裡虛寒較甚，而復外感呈現出表裡合病，宜先救裡，而後治表。如【372】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。如【91】傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救裡。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。如【92】病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，四逆湯方。

同樣半表半里位於裡之外，所以如【100】傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。亦是先救裡後解外之治。

傷寒論中還提到三陽合病，即：太陽、少陽、陽明三經同時發病。如：【219】三陽合病，腹滿身重，難於轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。如【268】三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。還有條文雖未言及三陽合病之字，而其證確為三陽合病，如【99】傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。如【189】陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。

那麼我們來看三陽合病應該怎麼來應對呢。三陽合病雖然是太陽、少陽、陽明三經同病，但畢竟也有邪氣偏重於某經的不同，選擇方藥可直解病重的一經，而使其他兩經的症狀亦隨之而解。如【99】傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

從條文來看，身熱、惡風為太陽病證；手足溫而渴則為陽明病證；而脅下滿為少陽病證。仲景直解少陽，取小柴胡湯，可見少陽病重。謂我們常說“三陽合病治從少陽”。

再如【219】三陽合病，腹滿身重，難於轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

條文中腹滿、面垢、譫語、遺尿為陽明病證，身重、難以轉側為太陽病證，口不仁為少陽病證。

綜合條文，當為陽明病證重，故以白虎湯治從陽明。這裡雖為陽明病較重，但為無形之熱迫津外瀉，未有與有形糟粕相結，故其治以清法，不悖於【264】少陽不可吐下。

三陽合病我們可以據邪氣偏重於某經的不同，選擇方藥可直解病重的一經，而當三陽病均重時，我們是不是可以“三陽同治”呢？在傷寒論中雖未給出三陽同治的方藥，但我們據仲景柴胡桂枝湯、小柴胡加石膏湯等，可師其法而自擬合方，比如小柴胡合麻杏石甘湯等，就為三陽同治（三陽合治）之方。