上世紀六十年代，苯二氮䓬類藥物（以下簡稱「苯二氮䓬」）首次作為抗焦慮藥進入臨床，並被視為巴比妥及甲丙氨酯的安全替代品而得到了廣泛應用。然而，經過十年的臨床應用，一個事實越發清晰——苯二氮䓬有可能被濫用，輿論的鐘擺也開始轉向懷疑。

時至今日，苯二氮䓬通常被視為一類「危險」的藥物，有濫用及成癮潛力。指南反對將此類藥物作為一線或長期治療；警告苯二氮䓬有依賴、濫用、成癮、耐受風險及危險性幾乎成為文獻的標準操作，即便作者重點探討的是其他話題；支援使用苯二氮䓬的醫生則可能遭到來自同行及學術機構的抨擊。

證據

然而，關於苯二氮䓬的安全性，以及依賴及誤用潛力，大量相關文獻其實並不是這樣說的。

儘管苯二氮䓬的確顯示出了一系列問題，包括認知損害及精神運動障礙，妊娠期潛在風險，以及嚴重和/或長時間的戒斷綜合徵，但人們並不能證實，此類藥物是構成濫用的主要藥物，或通向其他藥物濫用的「入門藥物」。上世紀八十及九十年代，一系列綜述對資料庫進行了審查，美國精神醫學學會（APA）也參與其中。這些綜述共納入2，000多篇文獻，既有人類研究，也有動物研究。作者得到的結論是：苯二氮䓬並不會顯著強化自身使用，也並非被廣泛濫用的藥物；即便的確被濫用，也幾乎總是發生在同時濫用酒精、阿片類藥物或其他鎮靜助眠藥的個體中。

2005年，O’Brien在其探討苯二氮䓬濫用及依賴性的綜述中指出，苯二氮䓬通常是一種「繼發濫用藥物」，主要用於增加另一種物質帶來的愉悅感，或拮抗其他藥物的不良反應。正常使用苯二氮䓬導致成癮的案例很少。儘管探討這一主題的大多數文獻都有一定的年頭，但並不過時；它們只是被忽視了。

誤區

人們針對一類安全有效的藥物的偏見為何如此根深蒂固，目前並不完全清楚，這本身就是一個值得研究的課題。其中一個原因可能是，各大製藥公司早已拋棄了苯二氮䓬，並轉向抗抑鬱藥，使得前者幾乎無人為其代言。針對阿片類藥物濫用者同時濫用苯二氮䓬的擔憂，則可能是促使醫生迴避使用苯二氮䓬的另一個因素。

在這種輿論大氣候下，圍繞苯二氮䓬的討論常常模糊了其臨床藥理學的重要特性，或使用不準確的貶義詞描述它們。針對此類藥物，缺乏足夠依據的觀點很多，以下討論五個例子，本文作者認為這些觀點尤其有害——

1. 治療焦慮障礙時，苯二氮䓬很容易被濫用。

苯二氮䓬發揮鎮靜作用時的起效潛伏期很短，使其受到了物質濫用者的青睞。然而，苯二氮䓬並不容易被那些沒有濫用史的人所濫用。將有濫用史及無濫用史人群的風險混為一談，會對焦慮障礙患者造成汙名，並導致其無緣接受可能讓其生活得更好的治療。

2. 誤用（misuse）苯二氮䓬處於藥物濫用（abuse）的譜系上，發展為典型濫用或成癮的風險很高。

誤用指一切偏離醫囑處方的用藥方式，包括服用多於或少於醫囑的藥物等。成癮（ICD-10稱之為依賴）則由一組行為所定義，如固執地使用活性物質而不顧其明顯的危害性後果等。誤用苯二氮䓬很常見，估計佔全部使用的17%。然而，患者之所以偏離處方使用苯二氮䓬，絕大多數情況下都是為了控制症狀造成的痛苦，而非獲得額外的快感；並且，沒有證據表明誤用可能導致濫用。

濫用及成癮應透過針對藥物濫用的治療加以解決，而誤用卻是一類異質性更高的複雜現象，涉及處方不合理，醫患溝通不佳，以及患者不恰當地試圖藉助藥物消除其他藥物的所有負面影響等。然而，警惕性過高的醫生可能會自動地將那些未完全遵醫囑用藥的患者視為藥物濫用者，要求其減停苯二氮䓬，進而造成不良後果。

3. 由於潛在的療效耐受，患者傾向於增加苯二氮䓬劑量，故不宜長期使用。

一種常見的觀點是，長期使用苯二氮䓬與抗焦慮效應的耐受及隨後的加量有關。然而基於越來越多的證據，情況恰恰相反：長期治療可帶來持續的抗焦慮獲益，無需加量。

然而另一方面，苯二氮䓬的鎮靜及精神運動效應確實可產生耐受性。未能有效區分不同效應的變化趨勢，可能是拒絕使用苯二氮䓬或讓急性期療效良好的焦慮患者減停苯二氮䓬的出發點。

4. 苯二氮䓬過量非常危險。

事實上，苯二氮䓬單獨使用時是最安全的精神藥物之一，大多數苯二氮䓬的半數致死量（LD50）在數千mg/kg之間；即便是毒性可能較大的阿普唑侖，LD50估計也在300-2000mg/kg之間。然而，與酒精或阿片類藥物聯用時，苯二氮䓬會顯著提高這些本已危險的物質的殺傷力。

對於絕大多數被處方此類藥物的焦慮障礙患者而言，苯二氮䓬都是安全的，但這一點被一些常用的表述所模糊化。例如，如果一名多重物質濫用患者死亡，且使用了阿片類藥物與苯二氮䓬這一致命組合，針對該患者的描述則可能是「與苯二氮䓬相關的死亡」。

5. 長期使用苯二氮䓬會通向「依賴」。

依賴（dependence）一詞幾乎總是帶有貶義，若含糊其辭或使用標準不一致，對患者可能不公平。ICD-10中的「藥物依賴」本質上是一種成癮綜合徵，但依賴也可能被用於描述慢性戒斷綜合徵，而後者可發生於很多藥物的停藥過程中，本身並非成癮徵象。

焦慮障礙患者在長期使用苯二氮䓬後減停可能出現停藥綜合徵，如反跳性焦慮，而這可能是醫生拒絕長期使用此類藥物的原因之一。事實上，「依賴」經常在缺乏明確定義的情況下，被用於那些長期使用苯二氮䓬但客觀上並無任何物質濫用行為特徵的患者身上。這些患者被貼上「依賴」的標籤，因為他們可能會出現戒斷綜合徵，並被告知必須透過擺脫藥物加以應對。

焦慮的患者被倉促地告知自己「藥物依賴」了，需要停用一種有效的抗焦慮藥物，然後在停藥時遇到一些困難，這個局面其實並不令人意外；然而，醫生可能會將患者的這種困境解讀為「這藥從一開始就不該用」。

倡議

是時候迴歸循證學證據及概念的嚴謹性上了。苯二氮䓬治療焦慮障礙非常有效，但並非對所有人都有效，有潛在危險性，且最好與針對性的心理治療結合使用。多重物質濫用中經常可以看到苯二氮䓬的身影，但這不應使我們對此類藥物的合理應用視而不見。

有效區別濫用、成癮/依賴、誤用及生理依賴可能比較困難，但其實是有證據支援的，並且對臨床很重要。如果將上述現象混為一談，將對苯二氮䓬、處方苯二氮䓬的醫生及使用苯二氮䓬的患者帶來長期的汙名。

本文作者號召大家，基於循證學證據重新評估苯二氮䓬的益處及風險，摒棄那些經不起審視的「傳統智慧」。

文獻索引：Silberman E， Balon R， Starcevic V， Shader R， Cosci F， Fava GA， Nardi AE， Salzman C， Sonino N。 Benzodiazepines： it‘s time to return to the evidence。 Br J Psychiatry。 2020 Oct 12：1-3。 doi： 10。1192/bjp。2020。164。 Epub ahead of print。 PMID： 33040746。