僅供醫學專業人士閱讀參考
能一起動手術嗎？
急性闌尾炎和急性膽囊炎均是急腹症的常見原因。那麼，你是否考慮過急腹症的真相可能不止一個呢？
病例介紹
這是一位臍周腹痛2天的67歲女性，患者的腹痛隨後轉移至右上腹和右下腹。疼痛在身體移動時加劇，但與進食無關，伴噁心、食慾減退，無排便習慣改變、黃疸。
患者既往無慢性腹痛史，有長期高血壓，曾接受子宮切除術（功能失調性子宮出血）和雙側全髖關節置換術。近期患者的健康狀況良好。
體格檢查發現患者有心動過速（心率100次/分），但體溫、血壓、血氧飽和度正常。腹軟、右上腹和右髂窩區叩痛。Rovsing徵陰性。
血液檢查示白細胞計數升至18。5×109/L，中性粒細胞計數升至16。8×109/L，血紅蛋白144g/L。C反應蛋白升至265mg/L。尿常規、肝腎功能無異常。
腹盆腔增強CT顯示盆位闌尾，闌尾壁增厚，最大直徑為10mm，闌尾周圍有脂肪條索。膽囊管內可見5mm結石嵌頓，伴膽囊黏液囊腫。膽囊壁增厚至8mm，符合急性膽囊炎。腹腔內未見膿腫或積液。
圖1：腹盆腔增強CT：冠狀點陣圖像示發炎腫大的闌尾（長箭頭）和膽囊（橢圓圈）、小腸（短箭頭）。軸點陣圖像示膽囊壁增厚、體積增大，膽囊內可見結石［1］
醫生在腹腔鏡下進行同期闌尾切除術和膽囊切除術。切口與普通腹腔鏡闌尾和膽囊切除術中各自選擇的切口一致。術中發現急性非穿孔性闌尾炎、膽囊炎伴膽囊黏液囊腫。術中膽道造影未發現充盈缺損。
最終病理檢查證實患者同時存在急性闌尾炎和急性膽囊炎。術後患者病情平穩，術後2天出院，由全科醫生進行隨訪。
病例剖析
由於膽結石的發病率很高，膽結石合併急性闌尾炎並不少見。作為兩種最常見的急腹症原因，急性闌尾炎與急性膽囊炎二者共存者則較為少見。目前這種共病現象缺乏大規模流行病學調查，以個案報道居多。
JAMA早期發表的一項報道顯示，879例因膽囊疾病接受手術的患者中，31。8%同時患有慢性或急性闌尾炎。因膽囊炎和膽石症接受手術治療的患者中，40。6%同時患有闌尾炎［2］。
20%-30%的急性闌尾炎患者的症狀不典型［3］，明確這種急腹症的診斷有時並非易事。當患者集急性闌尾炎與急性膽囊炎於一身時，尤其是在缺乏超聲或CT等影像學檢查的情況下，診斷這種“合二為一”的情況則可能難上加難。
此外，隨著年齡的增長，老年患者可能對痛覺不敏感，除了腹痛症狀不顯著，臨床醫生可能難以在體格檢查過程中識別分別對急性闌尾炎、急性膽囊炎具有較高敏感度的McBurney徵和Murphy徵。
一項文獻綜述顯示［3］，急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的患者中，女性更為常見（63。6%），平均年齡52。3歲。患者可能以上腹痛、右側腹痛、瀰漫性或臍周腹痛為首發症狀。這種共病狀態還可見於孕期。
圖2：急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的一些個案報道［3］
急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的患者主要經腹部CT同時診斷這兩種疾病，部分患者也可能先經腹部超聲診斷急性膽囊炎。急性膽囊炎患者還可能在手術中才被發現合併急性闌尾炎。急性闌尾炎可能合併急性非結石性膽囊炎，後者是急性膽囊炎的少見型別。
Sahebally SM等曾報道一例急性右側腹痛的23歲男性，腹部超聲提示急性非結石性膽囊炎。醫生經腹腔鏡檢查才發現患者同時合併急性闌尾炎［4］。
圖3：23歲男性的腹部超聲示膽囊壁增厚但未見結石影，右髂窩未顯示闌尾和遊離液體（A、B）。腹腔鏡下可見膽囊壞死和急性炎症的闌尾（C、D）［4］
值得注意的是，急性闌尾炎常與高膽紅素血癥有關。急性化膿性闌尾炎患者可能出現血清總膽紅素（包括直接和間接膽紅素）顯著升高，壞疽性/穿孔性闌尾炎患者的血清膽紅素升高幅度更大（62 μmol/L）。在闌尾炎患者中，與膽紅素水平正常者相比，高膽紅素血癥患者發生闌尾穿孔的風險高達近3倍［5-6］。
圖4：另一例同時患有急性闌尾炎和急性膽囊炎的45歲女性：腹盆腔增強CT示闌尾腫大（左圖）、膽囊發炎（右圖）［7］
經驗總結
1.急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的發病機制假說
目前學者提出了幾種急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的發病機制假說。
其中一種假說認為，患者發生闌尾炎後，大腸桿菌等革蘭氏陰性菌侵入闌尾固有肌層，並直接侵入或易位進入門靜脈系統。這些隨血液迴圈到達肝臟的細菌可造成毛細膽管受損而引起膽鹽排洩功能障礙或膽汁感染，由此進一步造成急性膽囊炎［1］。
另一種假說認為，闌尾病變可能導致反射性膽道功能紊亂，急性闌尾炎可能與膽囊和Oddi括約肌功能障礙相關，後者可能在闌尾切除術後恢復［2，3］。
“二元論”假說則認為二者完全沒有關係，即闌尾與膽囊“百堵皆興”，其管腔受阻後分別產生急性闌尾炎與急性膽囊炎。這種情況似乎更為罕見。
2.急性闌尾炎與急性膽囊炎共存的治療選擇
腹腔鏡下同期進行膽囊切除術和闌尾切除術是理想的外科手術方式，有學者建議採用下圖中幾種切口［7-8］。
圖5：腹腔鏡切口選擇［7-8］
此外，部分患者可透過開放性手術治療，或抗生素抗感染後擇期手術治療［9］。
綜上所述，急性膽囊炎與急性闌尾炎共存的現象並不常見，但由於兩者的症狀缺乏特異性，有時初步影像學檢查亦可能遺漏其中一種疾病。因此，面對急腹症的患者，臨床醫生應時刻警惕“真相可能不止一個”。
及時透過增強CT等影像學檢查確診這種共病，早期採取內科和外科手段進行干預，有利於降低患者的併發症和死亡風險。
病例來源：
Gandhi J， TanJ。 Concurrent presentation of appendicitis and acute cholecystitis： diagnosisof rare occurrence。 BMJ Case Rep。 2015 Sep 22；2015：bcr2014208916。 doi：10。1136/bcr-2014-208916。 PMID： 26396122； PMCID： PMC4593296。
參考文獻：
［1］Gandhi J， Tan J。 Concurrent presentation of appendicitis andacute cholecystitis： diagnosis of rare occurrence。 BMJ Case Rep。 2015 Sep22；2015：bcr2014208916。 doi： 10。1136/bcr-2014-208916。 PMID： 26396122； PMCID：PMC4593296。
［2］ CARTER RF， HOTZ R。 REFLEX BILIARY DYSKINESIARELIEVED BY APPENDECTOMY： REPORT OF THREE CASES。 JAMA。 1939；113（5）：399–402。doi：10。1001/jama。1939。02800300029008
［3］ Buhamed F， Edward M， Shuaib A。 Synchronousacute appendicitis and acute cholecystitis， is it a myth or reality？ Aliterature review。 Open Access Emerg Med。 2019 Aug 16；11：201-203。 doi：10。2147/OAEM。S214161。 PMID： 31496842； PMCID： PMC6701664。
［4］ Sahebally SM， Burke JP，Nolan N， Latif A。 Synchronous presentation of acute acalculous cholecystitisand appendicitis： a case report。 J Med Case Rep。 2011 Nov 14；5：551。 doi：10。1186/1752-1947-5-551。 PMID： 22081944； PMCID： PMC3227694。
［5］Chaudhary P， Kumar A， Saxena N， Biswal UC。Hyperbilirubinemia as a predictor of gangrenous/perforated appendicitis： aprospective study。 Ann Gastroenterol。 2013；26（4）：325-331。
［6］Estrada JJ， Petrosyan M， Barnhart J， TaoM， Sohn H， Towfigh S， Mason RJ。 Hyperbilirubinemia in appendicitis： a newpredictor of perforation。 J Gastrointest Surg。 2007 Jun；11（6）：714-8。 doi：10。1007/s11605-007-0156-5。 PMID： 17436050。
［7］Demuro JP。 Simultaneous acute cholecystitis and acuteappendicitis treated by a single laparoscopic operation。 Case Rep Surg。2012；2012：575930。 doi： 10。1155/2012/575930。 Epub 2012 Jul 8。 PMID： 22830068；PMCID： PMC3399362。
［8］Victory J，Meytes V， Parizh D， Ferzli G， Nemr R。 Co-existent appendicitis andcholecystitis。 Ann Laparosc Endosc Surg 2017；2：54。
［9］Lee T Y ， Chang H M ， Shih M L ， et al。 Successful nonsurgicaltreatment for synchronous acute cholecystitis and acute appendicitis： A casereport and review of the literatures［J］。 Journal of Medical Sciences， 2014，34（3）：121-122。
本文首發：醫學界外科頻道
本文作者：CHENG KT
版權宣告
本文轉載 歡迎轉至朋友圈
- End -