作者： 單忠豔（中國醫科大學附屬第一醫院）
甲亢是一種臨床常見的甲狀腺疾病，是由一些原因引起甲狀腺功能過度活躍，過多的甲狀腺激素分泌到血液中，導致機體代謝功能亢進和交感神經興奮，影響到全身多個組織和器官的綜合徵。
病因以 Graves 病最為常見，約佔所有甲亢的 85%［1］［2］。
那麼，一旦得了甲亢，應該如何治療呢？下面，我們共同來聊一聊治療的那些事兒。
一、一表看透：三種療法優缺點“大比拼”
目前，針對甲亢的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）治療、放射性碘（131I）治療和手術治療。
其中，抗甲狀腺藥物的作用主要是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，而131I和手術則是透過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產生來起到治療效果。
當然，這三種療法各有優缺點，具體我們先來看張表（表1）。
表1 抗甲狀腺藥物（ATD）治療、
131I
治療和甲狀腺手術治療單純甲亢的對比[3][4][5]
圖片來源：騰訊醫典
二、抗甲狀腺藥物——無創傷、可調整，但複發率高，不良反應“繁而多”
在我國和大多數歐洲國家，ATD 是甲亢首選的治療方案，常用藥物有硫脲類和咪唑類，代表藥物分別為丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）［1］，其中甲巰咪唑是大多數人的選擇，而妊娠婦女更傾向於丙硫氧嘧啶，因為胎盤透過率更低。
治療甲亢時，除了使用這些抑制甲狀腺激素合成的藥物以外，患者有時候還需要 β 受體阻滯劑來控制心慌、心跳快等症狀。
1、主要優點
治療安全，方便調節，即雖然會抑制甲狀腺功能，但其作用可逆，不會造成永久性甲減。
2、適用人群
可廣泛應用於各種人群，包括妊娠婦女、20 歲以下甲亢患者、老年體弱、嚴重心肝腎功能不全患者，治療過程不會加重 Graves 眼病（即大家所說的“甲亢突眼”）。
3、不良反應：白細胞減少、粒細胞缺乏
抗甲狀腺藥物治療的主要缺點，除了治療週期長、複發率高（約 50%）外，還可能導致白細胞減少、肝功能受損、過敏反應等不良反應。
白細胞減少：抗甲狀腺藥物最常見的不良反應，發生率是 5%；
中性粒細胞缺乏：是嚴重的白細胞減少，發生率為 0。1%~0。5%［2］。
發生的時間：多數患者發生在抗甲狀腺藥物最初治療的 2~3 個月內，或者再次用藥的 1~2 個月內；但也可以在服藥的任何時間發生。
患者會有如下表現：
粒細胞缺乏時患者主要表現為發熱、咽痛、全身不適等，嚴重者會出現敗血症，病死率較高。
應對方式：
當白細胞減少，但中性粒細胞下降不太嚴重（> 1。5×109個/L）時，通常不需要停藥，只需要減少藥物劑量，再在醫生指導下加用升白細胞的藥物即可。
若發生中粒細胞缺乏，應當立即停藥。
定期監測：在治療的第1個月內，應該每週複查一次血常規，隨後根據病情調酌情延長間隔（例如 3 個月或半年一次）；
圖片來源：站酷海洛
4、不良反應：重度肝損傷
重度肝損傷的發生率為 0。1%~0。2%，患者會表現為乏力、黃疸、食慾下降等，但症狀有時不明顯，需要檢查肝功能，檢查會發現轉氨酶顯著上升［2］。
應對方式：
治療前檢測肝功能基礎值，治療過程進行監測；治療的第1個月內，應該每週複查一次肝功，之後，根據病情調酌情延長間隔（例如 3 個月或半年一次）；
一旦懷疑重度肝損傷，請立即停藥就診。
5、不良反應：皮疹
皮疹發生率約為 5%。
輕度皮疹：使用抗組胺藥物多可糾正；
皮疹嚴重：應立即停藥就診，以免發生剝脫性皮炎［2］；
還可能誘發抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎，患者此時可能出現面板潰瘍、皮疹、關節或肌肉疼痛，一部分患者還會出現狼瘡樣綜合徵，此時血液檢測狼瘡標記物可為陽性。這些情況均可在停藥後緩解［6］。
三、治療——治癒率高、簡單經濟，但甲減“綿延”而生
1、優點
簡單經濟，治癒率可達 85%，複發率小於 1%［1］。
適用人群和情況較多，請諮詢醫生，但需注意妊娠和哺乳期婦女禁用。
2、不良反應：放射性甲狀腺炎
通常在治療後 7~10 天發生，這是因為被破壞的甲狀腺細胞釋放甲狀腺激素入血，造成一過性甲狀腺毒症，此時患者會表現為甲亢，但是這只是治療後“臨時”產生的不良反應，大多數在一定時間（4~6 周）內即可消退。
如果甲亢症狀嚴重，請就診，醫生會使用非甾體類抗炎藥和糖皮質激素，緩解甲狀腺炎造成的疼痛，使用 β 受體阻滯劑緩解心悸等症狀。
3、不良反應：甲狀腺功能減退（簡稱甲減）
甲減會在131I治療後隨著時間的延長而逐漸發生。治療後 10 年，甲減的發生率會達到 40%~70%［3］，這也是目前患者對131I治療最主要的擔憂。
因此，131I治療後應定期（每 4 周或遵醫囑）監測甲狀腺功能，及時發現甲減。一旦發生甲減也不用驚慌，可以服用左甲狀腺素（LT4）治療。
4、不良反應：加重甲狀腺相關眼病
甲狀腺相關眼病，即 Graves 眼病，又稱為甲亢“突眼”。
對於已經存在活動性眼病的患者，不宜進行131I治療，如果有必要進行131I治療，應使用糖皮質激素預防眼病加重。
另外，治療後如果出現甲狀腺相關眼病加重，也可以使用糖皮質激素治療。
圖片來源：站酷海洛
四、手術——“十人九愈”，但可能“永久”甲減
1、優點
治癒率高！
手術治療對甲亢的治癒率為 95%，複發率為 0。6%~9。8%［1］。
當患者無法堅持藥物治療或治療無效，或懷疑惡性結節等情況下，可以考慮手術治療。具體適用情況請諮詢醫生。
2、不良反應：喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、永久性甲減
發生機率：喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷是常見的併發症，但不是所有的人都會發生，發生率一般為 2%~10%，永久性甲減較為少見。
甲狀旁腺損傷和喉返神經損傷：大部分是暫時性，會在術後一段時間恢復。小部分是永久性的。
永久的甲狀旁腺功能減退需要終生給予補鈣等對症治療，必要時需要補充甲狀旁腺激素，但患者可以正常生活。喉返神經損傷比較棘手，很難恢復。
甲減：一旦發生就是永久性的。如果發生，需要終生治療，口服左甲狀腺素（LT4），同時監測甲狀腺功能，但患者可以正常生活。
五、治療總體建議
對第一次發現甲亢、初次接受正規治療的患者，醫生會先系統評估總體情況，包括甲狀腺腫大程度、造血系統與肝腎功能、甲狀腺功能亢程序度、是否有正在活動期的甲狀腺相關眼病、是否正在妊娠/哺乳、近期有沒有妊娠打算等。
在此基礎上，醫生推薦適合患者病情的治療方案。患者需要了解各治療方案的利弊，根據自己的接受度，與醫生探討，選擇對自己最合適的治療方案。
一般情況下，如果沒有特殊禁忌情況，醫生會推薦抗甲狀腺藥物作為“新得”甲亢患者的初次治療的第一選擇，或者推薦更加個體化的、低劑量的131I治療［1］。
這些選擇相對保守，主要目的是為了儘可能保留甲狀腺功能，避免治療後發生甲減，但在這點上美國則更傾向於選擇131I治療［4］。
但是，如果存在不適合用藥的情況，患者則需當機立斷，及時選擇131I治療或手術來控制甲亢。
共同作者：中國醫科大學附屬第一醫院內分泌科 劉婷婷醫生
參考文獻：
［1］ 中華醫學會內分泌學分會。中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進症［J］。中華內科雜誌， 2007， 46（10）： 876-882。
［2］ 葛均波， 徐永健， 王辰。內科學（第9版）［M］。北京： 人民衛生出版社， 2018。
［3］ 中華醫學會核醫學分會。131I治療格雷夫斯甲亢指南（2013版）［J］。中華核醫學與分子影像雜誌， 2013： 33（2）： 83-95。
［4］ Cooper DS。Antithyroid drugs［J］。New Engl J Med， 2005， 352（9）： 905-917。
［5］ T rring O， Tallstedt L， Wallin G， et al。Graves‘ hyperthyroidism： treatment with antithyroid drugs， surgery， or radioiodine——a prospective， randomized study。 Thyroid Study Group［J］。J Clin Endocrinol Metab， 1996， 81（8）： 2986-93。
［6］ Sera N， Ashizawa K， Ando T， et al。Treatment with propylthiouracil is associated with appearance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in some patients with Graves’ disease［J］。Thyroid， 2000， 10（7）： 595-9。
*本文內容為健康知識科普，不能作為具體的診療建議使用，亦不能替代執業醫師面診，僅供參考。