分水嶺腦梗死又稱腦交接區梗死，是指顱內相鄰的2條及以上動脈由於管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌注壓降低，使灌注交界區發生嚴重侷限性缺血而導致的梗死。
分水嶺腦梗死發病率大約佔缺血性卒中的10%。進展性腦梗死發病後，雖進行常規治療，但患者症狀卻繼續加重；該病屬於難治性腦血管病，發病率為26%~43%，發生後致殘率和死亡率均高於一般腦卒中，預後較差。
分水嶺腦梗死原因
頸動脈狹窄是導致缺血性腦卒中的重要原因，分水嶺腦梗死與頸動脈狹窄密切相關，當頸動脈嚴重狹窄或閉塞時，大腦前動脈與大腦中動脈或大腦中動脈與大腦後動脈供血交界區，雖然可以透過前交通動脈或後交通動脈及其他動脈的側支迴圈建立開放來維持供血，但是這種代償性的供血通常是有限的，尤其當血液處於高凝狀態，或前、後交通動脈及側支迴圈發育不良，生理性低血壓，服用降壓藥物造成血壓過低時更容易導致分水嶺區域低灌注，易形成分水嶺腦梗死。
腦分水嶺區灌注量減少最常見於顱內外動脈血管狹窄患者。
側支迴圈與Willis環的發育情況對分水嶺區域的灌注有重大影響，當頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時，側支Willis環提供主要的血流灌注，當側支迴圈與Willis環發育不良時，會導致尤其是分水嶺區域易發生梗死。
腦血流在體迴圈中位置最高，腦組織對缺血最敏感，腦分水嶺區域的動脈吻合網較腦內其他區域少，且距離心臟最遠，易受體迴圈低血壓、低血容量的影響，當血壓過低、外傷手術出血、血液透析、嚴重脫水、腹瀉、嚴重的心臟疾病、尤其是已有動脈硬化已致腦供血不足的老年人，一旦發生上述情況更容易發生分水嶺腦梗死。高脂血症、高同型半胱氨酸血癥、真性紅細胞增多症、嗜酸細胞增多症、血小板凝集等因素結合血流動力學改變， 更容易誘發分水嶺腦梗死。
分水嶺腦梗死的臨床分型及各型臨床特點
1 皮質型分水嶺腦梗死
根據腦內血液迴圈分佈，分水嶺腦梗死可分為皮質型和皮質下型。皮質型又可分為皮質前型、皮質後型、皮質上型。
圖 1 藍色：皮質前型；黃色：皮質後型；紅色：皮質下型
皮質前型：大腦前動脈與大腦中動脈皮質支之間的分水嶺區域，位於額中回，呈帶狀或楔形，臨床表現為偏身感覺障礙及上肢為主中樞性偏癱，一般無面舌癱，優勢半球受累表現為皮質運動性失語。可伴有精神障礙、強握反射等額葉症狀。
皮質後型：大腦中動脈與大腦後動脈皮質支之間，位於枕葉後部和角回，臨床表現以下象限偏盲最為常見，可伴有經皮質感覺性失語或體像障礙等症狀。
皮質上型：大腦前動脈/大腦中動脈/大腦後動脈皮質支之間的分水嶺區，位於中央前回、後回上部、額中回、頂上小葉及枕葉上部。
2 皮質下型分水嶺腦梗死
形狀通常是由一系列三個或以上直徑為3 mm或更多的梗死區域組成，成線條型分佈於側腦室旁、半卵圓中心及放射冠。皮質下型分水嶺腦梗死以影像形狀為基礎可分為融合型或局灶型，局灶型通常形狀較大，成雪茄型或串珠樣鄰近側腦室。症狀主要以偏癱偏身感覺障礙為主，融合型分水嶺腦梗死可表現為逐步的偏癱，，通常較局灶型恢復較慢，預後較差。
3 小腦型分水嶺腦梗死
通常指供應小腦兩條大血管交界區之間的梗死，病灶直徑通常
分水嶺腦梗死的檢查
1常規檢查
一般常規檢查包括血壓、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血液黏滯度測定、血漿纖維蛋白原、抗核抗體、高敏C反應蛋白、心電圖、心臟彩超等檢查來監測是否存在分水嶺腦梗死的危險因素。
2 磁共振檢查
分水嶺腦梗死主要透過磁共振檢查確診，頭顱磁共振成像的T1呈低訊號、T2呈高訊號通常能明確地顯示梗死部位和形狀。功能磁共振擴散加權成像和灌注成像能發現缺血損傷的程度和分佈，並顯示低灌注區域的範圍。
當發現患者分水嶺腦梗死時應行頭磁共振血管成像、頸部血管彩超等檢查以明確顱內外血管是否有狹窄或閉塞，必要時行CT血管造影或數字減影血管造影檢查以明確血管狀況。
3 CT血管造影
CT血管造影可清晰準確顯示血管的狹窄程度，具有操作簡單，風險小、費用較低等優點易於臨床推廣，越來越被廣大的患者接受而成為常規檢查，CT血管造影與數字減影血管造影在診斷血管近乎閉塞與完全閉塞方面有良好的相關性，可作為頸內動脈閉塞的診斷標準。
4 經顱多普勒超聲
2008年， 《經顱多普勒超聲操作規範及診斷標準指南》指出經顱多普勒超聲對於腦動脈微栓子的監測，對判斷分水嶺腦梗死的發病機制有重要的臨床價值。
5 數字減影血管造影
數字減影血管造影是判斷頸、腦動脈是否狹窄最為準確的檢查手段，但因其費用高、風險高、操作時間長、有創，，不易被患者接受，因此其臨床應用較為侷限。
治療
1 內科治療
現階段分水嶺腦梗死主要依靠內科保守治療，在抗血小板聚集、改善迴圈、降低血漿纖維蛋白原對症支援治療的基礎上，還應積極尋找病因，對症治療，包括糾正患者的高凝狀態、補充血容量、維持血壓穩定等，對於心臟疾患及顱內外大動脈病變的治療等有助於降低分水嶺腦梗死的發生率。對於高血壓患者，應用血管緊張素轉化酶抑制劑類降壓藥物治療，可同時降低冠狀動脈事件及缺血性腦卒中的風險。對於70歲以上的患者降壓時應遵循： （1） 平緩降壓；（2） 收縮壓下降應在20%的範圍內。
2 外科治療
對於動脈中、重度狹窄的患者，積極的內科治療，往往也不能取得令人滿意的臨床效果。當患者有明確的顱內動脈狹窄時，可考慮應用手術治療。頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈重度狹窄的“金標準”。近年來美國心臟協會指南中也建議對於症狀性頸動脈狹窄≥70%的患者，頸動脈內膜剝脫術為首選治療方案。但是，頸動脈內膜剝脫術操作難度大，使其在顱內動脈的應用受到限制。
參考文獻
［1］黃少越，豐宏林。分水嶺腦梗死的研究進展［J］。醫學綜述，2014，20（24）：4490-4492。
［2］孟欣。皮層分水嶺腦梗死與內分水嶺腦梗死的臨床特徵研究［J］。河南醫學研究，2015，24（12）：46-47。
［3］黃金華，陳偉，辛家厚，俞明明。分水嶺腦梗死早期病情進展的危險因素分析［J］。卒中與神經疾病，2016，23（03）：190-192。
［4］Thijs VN， Albers GW。Symptomatic intracranial atherosclerosis：outcome of patients who fail antithrombotic therapy［J］。Neurology， 2000， 55 （4） ：490-497。
［5］Naylor AR。Is surgery still generally the first choice intervention in patients with carotid artery disease？［J］。Surgeon， 2008， 6 （1） ：6-12。
［6］Adams RJ， Albers G， Alberts MJ， et al。For American Heart Association；American Stroke Association。Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack［J］。Stroke， 2008， 39 （5） ：1647-1652。
［7］Yong SW， Bang OY， Lee PH， et al。Internal and cortical border zone infarction：clinical and diffusion weighted imaging features［J］。Stroke， 2006， 37 （3） ：841-846。
［8］Momjian-Mayor I， Baron JC。The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease：review of cerebral perfusion studies［J］。Stroke， 2005， 36 （6） ：567-577。
［9］Caplan LR， Wong KS， Gao S， et al。Is hypoperfusion an important cause of strokes？if so， how？［J］Cerebrovase Dis， 2006， 21 （2） ：145-153。
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