作者 | 朱倩

單位 | 武進人民醫院

前  言

成熟的紅細胞是無細胞核的，成分是蛋白質和鐵，有運輸氧的功能。但是人體內細胞生長不可能沒有細胞核，所以有核紅細胞實際上是未成熟的紅細胞。正常成人外周血中不能見到，在出生1周之內的新生兒外周血中可見到少量。

因有核紅細胞不會出現在正常人血塗片中，一旦出現，則多為病理狀態，常見於一些溶血性貧血、急性大量失血、嚴重的組織缺氧、急慢性白血病、惡性腫瘤、骨髓纖維化症等疾病［1］，因此有核紅的出現與患者疾病的診斷及預後判斷由一定的相關性［2］。但是機器做出來有核紅細胞的結果就一定準確嗎？

案例經過

門診標本，5歲男性，健康查體，血常規散點圖如下：

圖1 IPU散點圖介面

如圖我們可以看見WNR圖上左側有一堆紅色點，並且有核紅細胞引數（NRBC）百分比為1。3%，根據國際41條複檢規則［3］，對該標本進行推片複檢，結果如下：

圖2 油鏡下圖

鏡檢並未發現有核紅，卻有很多的嗜多色紅細胞，難道是這些紅細胞被計數為有核紅了？

嗜多色性紅細胞為未完全成熟的紅細胞，胞質中殘留有核糖體等嗜鹼性物質，在瑞氏染色下，紅細胞胞質內全部或區域性呈藍灰色，見於各種原因的增生性貧血。

而計數有核紅細胞的WNR通道使用的是核酸熒光染色流式細胞技術，首先使用低滲強酸的溶血素對血細胞進行破壞，除嗜鹼性粒細胞外的血細胞均被溶解為裸核，再利用前向散射光和側向熒光檢測細胞大小和核酸含量進行計數分類，由此推斷，可能是由於嗜多色紅細胞內的RNA與熒光染料結合從而被誤認為是有核紅。

等等，剛不是說檢測前會先溶血麼？那這些嗜多色紅細胞理論上會被破壞吧，怎麼還能被檢測到呢？讓我們做個實驗看看。

挑選一個正常標本，與該異常標本一起，用WNR溶血素按1：2稀釋混勻，靜置15分鐘後推片染色，結果如下：

圖3 正常標本與WNR溶血劑作用後

圖4 正常標本與WNR溶血劑作用後

圖5 問題標本與WNR溶血素作用後

從圖3、4鏡檢塗片可以看出，紅細胞和白細胞被破壞溶解，圖4中嗜鹼性粒細胞保持完整，與之前所介紹的WNR通道原理一致，但是圖5中紅色箭頭處卻可見完整紅細胞。因此證實了確實有部分嗜多色紅細胞未被溶解，繼而被染色計數為有核紅細胞。

案例分析

為何此標本有紅細胞未被溶解呢？筆者推測有以下兩個可能：

1、嗜多色紅細胞內容物為嗜鹼性，與嗜鹼性粒細胞類似，那麼會不會是酸鹼性的原因導致部分嗜多色紅細胞未溶解呢？

2、正常紅細胞膜是由膽固醇（Ch）和磷脂（PL）組成的非對稱性雙分子層結構，當血液中存在較高水平的膽紅素時，會引起Ch與PL比值增高，使非對稱性雙分子層結構發生改變，紅細胞膜組成成分異常［4］。

WNR溶血素所用主要成分為季銨鹽表面活性劑，季銨鹽表面活性劑為一種陽離子表面活性劑，對結構發生改變的RBC膜上PL溶解能力減弱，PL與RBC膜上蛋白分離作用也減弱，最終導致RBC膜不能被破壞［5］。檢視該患者生化結果，如下所示，膽紅素明顯升高。

圖6 生化結果

另外，溶血後鏡檢圖片中可見大量藍色雜質，與之前文獻報道的潔芙柔消毒凝膠經瑞氏-吉姆薩染色後的形態相似［6］，懷疑是否溶血素和消毒凝膠有相似物質從而被染色。

總  結

本實驗室使用的血液分析儀已經可以排除有核紅細胞和難溶紅細胞對於白細胞檢測的干擾，同時也給出了更多的報告引數和異常報警，儀器進步的同時也要求檢驗工作者加強自身的責任心和提高形態學辨識能力，並透過建立完善的複檢規則，防止漏診誤診，保證檢驗結果的準確性。

近年來紅細胞形態學的複檢逐漸被重視，根據《ICSH外周血細胞形態特徵的命名和分級標準化建議》［7］，當紅系異常時，需檢查紅細胞形態學，在顯微鏡下觀察1000個紅細胞。其中嗜多色紅細胞在5%-20%時報告2+，＞20%時報告3+。

參考文獻

［1］陳海生。，外周血有核紅細胞自動檢測應用研究［J］。現代醫院，2011， 11（6）： 69-70。

［1］Stachon A， Holland-Letz， Tim， Krieg， Michael。 Highin-hospital mortality of intensive care patients with nucleated redblood cells in blood［J］。 Clinical Chemistry and LaboratoryMedicine， 2004，42（8）： 933-938。

［3］Clinical Hematology， Department of Laboratories， Barnes-JewishHospital， St。 Louis， Missouri， USA。 The international consensus groupfor hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis。

［4］唐金鳳，張有三，肖長久，難溶紅細胞導致白細胞假性增高一例［J］。尋醫問藥，2012，10（9）：557。

［5］王梅，唐超，陳宏礎，漆嘉梨，紅細胞膜脂成分的變化與白細胞計數假性增高的關係［J］。重慶醫科大學學報，2002，27（3）：284-288。

［6］曹波，鬱飛，陳紅兵，潔芙柔消毒凝膠對新生兒末梢血液分析的影響［J］。臨床檢驗雜誌，2011，29（7）：557。

［7］L PALMER， C BRIGGS， S MICFADDEN， et， ICSH recommendations for the standardization of nomenclatureand grading of peripheral blood cell morphological features［j］。 Int J Lab Hematol， 2015，37（3）：287-303。

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編輯：徐少卿   審校：陳雪禮