前段時間電影“我不是藥神”大熱，其鏡頭下的印度並不美好——男主角十幾前年奔赴印度探尋仿製價格高昂的治療白血病藥物的藥廠時，看到的是髒亂、低矮的棚戶區，四處丟棄的垃圾，以及衣衫襤褸的窮人。然而，在這片人口眾多、經濟欠發達的土地上，卻能夠買到便宜的救命藥。印度仿製藥產業經歷了數十年野蠻生長模式之後，其產業經濟結構逐步走向規範化。
除了影片中提到的格列寧以外，印度以及一些東盟國家還仿製了治療肝癌的靶向藥索拉菲尼、前列腺癌靶向藥醋酸阿位元龍、針對ALK型別基因突變的克唑替尼、控制乙肝病毒的替諾福韋、乳腺癌治療藥拉帕替尼、卵巢癌治療藥奧拉帕尼、治療淋巴瘤的靶向藥來那度胺、治療肝癌的靶向藥樂伐替尼等等。當然，在眾多仿製藥中，大名鼎鼎、不得不提的還有維奈克拉（Venclyxto）這一明星藥物——全球首個B細胞淋巴瘤-2基因（BCL-2）抑制劑［1］。
維奈克拉的前世今生
維奈克拉是由艾伯維公司（Albertville）和基因泰克公司（Genentech）聯合開發的BCL-2的“First In Class”選擇性抑制劑。BCL-2在細胞程式性死亡中起著至關重要的作用，可阻止某些腫瘤細胞（包括淋巴組織細胞）凋亡［2］。其在某些基因型別的癌症中過度表達。維奈克拉的作用機制是選擇性抑制BCL-2的功能，恢復細胞的通訊系統，使癌細胞自毀，從而達到治療腫瘤的目的［3］。
2015年，維奈克拉被美國食品和藥物管理局（FDA）授予突破性療法，用於治療復發或難治性白血病或淋巴細胞淋巴瘤患者。
2016年4月，FDA批准維奈克拉用於17p 缺失（17號染色體短臂缺失）的患者，這些患者之前至少接受過一次白血病治療。它成為FDA批准的第一個BCL-2抑制劑［4］。
2016年10月，該藥物在歐盟企業獲得國家批准，商標為“Venclyxto”。其中，阿爾貝維爾和“497”共同發展負責該藥在美國經濟市場的商業化，而阿爾貝維爾則負責該藥在美國以外進行市場的商業化。
2018年11月21日，FDA批准聯合氮胞苷、右旋糖苷或阿糖胞苷治療75歲及以上人群急性髓系白血病（AML）的首選藥物是維奈克拉（不能接受化療藥物的老年患者）。維奈克拉單藥聯合治療顯示出良好的抗腫瘤活性，為多種血液系統惡性腫瘤開闢了新的治療途徑，尤其是對頑固性和複發性腫瘤患者。它已被證明對多種惡性淋巴瘤有效，包括復發/難治性慢性淋巴細胞白血病（CLL）伴有缺失17p。
到目前為止，維奈克拉已經獲准在世界多個國家上市，其適應症包括CLL、小細胞淋巴瘤（SLL）和急性骨髓性白血病（AML）。
基於維奈克拉的治療發展史，眾多患者對其價格特別關注，為什麼維奈克拉土耳其版（原研藥）這麼貴！寮國版或者東盟版這麼便宜？土耳其版（原研藥）比寮國版和東盟版藥效更好？它們的藥效是不是一樣的呢？要搞懂患者這一系列的問題，還得從仿製藥的起源說起。
仿製藥的起源
原研藥和仿製藥藥價相差這麼大的原因在於專利！一種藥品在20年專利期內只能由原企業生產，導致價格壟斷。印度政府堅定不移地實施“強制藥品許可制度”，也就是說，印度可以拋開西方專利保護法律法規，為廣大低收入人群仿製最新、最有效的藥品。同時，印度專利法規定，國產食品和藥品只授予工藝專利，不授予產品專利。這些政策導致了印度及東盟國家仿製藥的興起，印度的藥品成本非常低，所以印度的抗癌藥物比其他國家便宜很多。
印度與東盟國家與我們國家一樣人口數量眾多，整體發展經濟技術實力遠比現在的中國落後，國民平均銷售收入水平遠低於我們。所以連國人都壓力山大的昂貴醫藥企業費用，他們更是無力承擔。窮則思變，他們就想出了個絕招——直接不承認西方眾多醫藥行業巨頭的專利權——我本來就窮，你還仗著專利來壓榨我，賺了錢再去發明創造更多專利可以繼續來壓榨我們，惡性迴圈。因此，西方世界但凡發明個新藥，極短時間內印度與東盟國家就會仿製出來。因為仿製沒有前期設計研發成本，那些看起來高大上的西方專利藥物搖身一變就成了印度與東盟國家生產流水線上的“燒餅”，以極其低廉的價格造福我國及其他國家的國民了。
印度與東盟國家的“維奈克拉”為什麼這麼便宜？難道是麵粉做的？非也！非也！
仿製藥的研發流程
仿製藥是指與正版藥（原研藥）在劑量、安全性和效力、質量、作用以及適應症上相同或相似的藥品，除了非法性以外，其有效化學成分與正版藥基本一致。
一、立項
根據目標產品市場和同類競爭產品市場的銷售資料、臨床試驗結果和技術難點，對專案進行了評價和制定。
二、文獻調研
從文獻和專利中，獲得了一條或兩條合理的合成路線。
市場調研：原料藥價格（經批准和未經批准），關鍵材料和專用試劑市場價格。
印度與東盟國家仿製藥的療效如何？
光靠便宜的價格是不夠的。仿製藥雖然便宜，但大部分仿製藥的療效與原藥非常接近。而印度與一些東盟國家產的仿製藥，大約有超過一半漂過了印度洋，漂向了全世界。另外，每年有來自歐美、中東和印度鄰國的大批遊客到印度看病，這被稱作“醫療發展旅遊”，因為同等的醫療技術服務，在印度的價格會比西方國家便宜近10倍，印度仿製藥的價格競爭優勢是其中的一個非常重要的原因。
當然，印度很多私立醫院都是世界級的。根據印度醫療消費低的特點，他們以最經濟的方式開發了有效且具有成本效益的治療方法。有些手術費用只有西方國家的1/10，服務周到。像著名的阿波羅醫院一樣，每年吸引3萬名外國人來印度治療，其中很多人來自歐洲、美洲和中東。
“藥神之國”的自救
迫於壓力，印度製藥公司開始不同程度地自救。他們也開始想開發高階仿製藥——難度很大，但是如果成功的話，利潤很高。印度政府也意識到了非專利藥公司的困境，並已開始出臺相關政策，對非專利藥行業進行監管。2017年，印度政府發表了一份宣告，將頒佈一份規範製藥廠的草案，並表示印度的國內法規將更好地與國際法規保持一致。從印度的經驗來看，從該草案頒佈到最終實施，可能需要幾年甚至更長時間。但至少，在這一訊號後，印度仿製藥公司將逐漸朝著更加規範的方向發展。
路透社援引印度貿易促進機構負責人的話說，中國短期內或將批准進口印度仿製藥，儘管雙方尚未簽署任何協議，但前景是樂觀的。而近來中國外交部發言人華春瑩也表示，中國有關部門已經制定了發展中印雙邊醫藥貿易合作，促進印度醫藥進入中國市場的具體措施。中國是僅次於美國的世界第二大醫藥市場。如果合法化的印度及東盟國家的仿製藥能夠大規模進入中國市場，那麼無論之於藥企，還是之於國內患者都是福音。
參考文獻
［1］GIANNINI EG 。 Review article： thrombocytopenia in chronicliver disease and pharmacologic treatment options［J］ 。 AlimentPharmacol Ther， 2006， 23（ 8） ： 1055 - 1065。
［2］MAAN R， de KNEGT RJ， VELDT BJ。 Management of thrombocytopenia in chronic liver disease： focus on pharmacotherapeutic
strategies［J］ 。 Drugs， 2015， 75（17） ： 1981 - 1992。
［3］DEMETRI GD。 Targeted approaches for the treatment ofthrombocytopenia［J］ 。 Oncologist， 2001， 6 Suppl ： 5 - 15。
［4］NAPOLITANO G ， IACOBELLIS A ， MERLA A ， et al。 Bleedingafter invasive procedures is rare and unpredicted by platelet countsin cirrhotic patients with thrombocytopenia［J］ 。 Eur J Intern Med，2017， 38： 79 - 82。
［5］SLICHTER SJ， KAUFMAN RM， ASSMANN ST， et al。 Dose ofprophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage［J］ 。 N Engl J Med， 2010， 362（7） ： 600 - 613。
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