肺動脈栓塞

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）又稱肺栓塞，是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵，可致猝死。併發肺出血或壞死者稱為肺梗死。PE是一種常見病，易造成誤診漏診。

（一）病理與臨床

肺栓塞的栓子最多來源於靜脈系統和右心，深靜脈血栓多見。PE常多發，右肺較左肺多見，下葉多於上葉，主要影響呼吸系統、血液動力學及血管內皮功能，從而產生一系列心肺功能異常及血管內皮功能改變。

臨床症狀和體徵多不一致，可無症狀，也可因嚴重迴圈障礙而猝死。最常見症狀為呼吸困難，活動後明顯，胸痛、咯血、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等。若栓子為非血栓性則有原發病的表現，如肺癌癌栓形成等。急性PE常見體徵為：發熱、呼吸加快、心率增加及紫紺、有時出現鞏膜黃染、氣管向患側移位，肺部有哮鳴音及乾溼羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。

（二）影像學表現

1。X線表現：胸部X線平片可作為常規檢查，其敏感及特異性均較低，但可評價心、肺全面情況，並有助於鑑別診斷，如排除氣胸等。典型病例可見區域性肺紋理稀疏、纖細，肺透光度增加，未受累部分肺紋理則相對增多；栓塞近端動脈增粗，有時見盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高；肺梗死表現為肺內楔形緻密片影；重症病人肺動脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬。

2。CT表現：增強CT和CTA可清楚顯示3～4級以上肺動脈內的栓子，直接顯示血栓部位、形態、與管壁的關係及內腔受損狀況，CTA在診斷PE有很高的特異性和敏感性，對診斷主肺動脈至肺段動脈的栓塞有很高的準確性，普遍認為診斷CTA為急、慢性PE及無症狀PE的首選方法。

（1）直接徵象：管腔內的充盈缺損，包括偏心性、中心性及完全阻塞性，其中中心性充盈缺損呈軌道徵，提示為急性PE；慢性則表現為偏心性，為附壁血栓，可伴有血栓鈣化、管腔變窄等。如為完全阻塞其遠端血管不顯影。

（2）間接徵象：可見有侷限性“馬賽克徵”、肺梗死灶，另外還可見侷限肺紋理稀疏、肺動脈增寬、右心室增大或胸腔積液等。

急性肺動脈栓塞CT影象

a。 CT橫斷面示右肺動脈內較大充盈缺損  b。 MPR示右肺動脈急性栓塞

慢性肺動脈栓塞CT影象

a。 冠狀位MPR  b。 矢狀位MPR均顯示偏心性肺動脈內充盈缺損（A圖為黑箭、B圖為白箭）

肺動脈內癌栓CT影象

右肺中心性肺癌直接侵犯肺動脈，致肺動脈內癌栓形成（箭示）

3。MRI表現：臨床上MRI主要應用於大到中等的栓子的診斷。三維MRA能顯示肺段和部分亞段級的肺動脈分支，並可確定PE的部分和範圍，對於肺段以上的大分支還可顯示狹窄程度。

4．肺動脈造影表現：是最直接、可靠的方法，是公認的診斷PE的金標準，但不宜作為首選。只有在臨床高度懷疑PE而其他檢查又難以確診時，才使用此技術。

肺動脈造影表現為血管腔內的充盈缺損，呈半圓形或半弧形，可位於肺動脈的管腔中央，致管腔的不規則狹窄；大分支閉塞則為杯口狀充盈缺損；肺動脈分支阻塞則表現為缺支，或粗細不均，肺野無血流灌注，肺動脈分支充盈和排空延遲等，同時也能檢測血流動力學和心臟功能。栓塞發生於72h之內，肺動脈造影對診斷有極高的敏感性、特異性和準確性。但為創傷性檢查，有0。01%~0。5%死亡率，尤其重症患者難以承受，故不單純用於診斷。

（三）鑑別診斷

本病需與冠狀動脈供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合徵、AD及心包填塞等鑑別。

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