中醫書友會第2951期

每天一期，陪伴中醫人成長

I

導讀

：小柴胡湯臨床應用相當廣泛，因此“但見一證便是，不必悉具”這個條文大家也都相當熟悉，但對於這個條文，千萬別理解為只要有“口苦”或其他某個症狀，直接用小柴胡就行啊！中醫臨證必須辨證，並且辨證一定要精細。正如高老師所說，即使是方證辨證，更重要的也是方證辨識這“形而上”的部分~（編輯/個個）

少陽和解之主方——小柴胡湯漫談

作者/高建忠

小柴胡湯證的主症，依據《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：

口苦，咽乾，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

臨床上，我們可以見到表現典型的小柴胡湯證患者。曾治療一老年女性，感冒後靜脈滴注抗生素3周，致臥床不起。

筆者至其家中診治，患者閉目臥床。問其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。”問其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣，熱一陣，難受死了。”此為往來寒熱。

問其口苦嗎？回答：“苦死了。”嗓子幹嗎？回答：“幹。”眼睛難受嗎？回答：“難受。不想睜眼。”此為口苦、咽乾、目眩。

問其想吃飯嗎？回答：“不想吃。”為什麼不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。憋得滿滿的，怎能吃進去呢？”（患者用手從胸指到腹）。噁心嗎？回答：“有點。”心煩嗎？回答：“煩，煩死了。我想靜靜地躺著，聽到別人說話就煩得不行。”此為胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。

也許，這種問診帶有誘導之嫌，但筆者欣喜於患者的病症與《傷寒論》中的論述如此吻合！

更讓筆者欣喜的是，處以3劑小柴胡湯，3天后患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥後我能吃飯了，服第2劑藥後我能下地了，服第3劑藥後我覺得病好了。”

01

小柴胡湯證的主症是？

當然，如此典型的小柴胡湯證在臨床上並不多見，而多見的是不典型的小柴胡湯證。

那麼，

從“抓主症”的角度考慮，上述小柴胡湯證的主症中，哪些症狀為特徵性的症狀呢？哪些症狀對辨證具有決定性的影響呢？

日人湯本求真在《皇漢醫學》中指出：“然咽乾、目眩二證，非少陽病亦有之，難為準據。唯口苦一證，無所疑似，可為確徵。以之為主目標，他二證為副目標，後可肯定為少陽病也。”

口苦對少陽病的辨證具有決定性的作用，由此推論，口苦當然對小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。

《皇漢醫學》引用《古方便覽》中小柴胡湯案：“一男子，年三十，患傷寒，四肢逆冷攣急而惡寒，其脈沉微，欲斃。諸醫投以參附劑無效。餘診之，胸脅苦滿，乃與此方二、三劑，其脈復續。使服二十餘劑，痊癒。”

此案辨證，並無口苦，且除胸脅苦滿一症外，絕無任何一症與少陽病、與小柴胡湯證有關。

日人東洞吉益先生在《藥徵》中指出，柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往來，腹中痛，脅下痞硬”。並謂“《本草綱目》柴胡部中，往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。於是質之仲景氏之書，其用柴胡也，無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者，其應猶響之於聲，非直瘧也，百疾皆然。

無胸脅苦滿證者，則用之無效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此”。

此案加此論，我們似乎又可以認為，胸脅苦滿對於小柴胡湯證的辨證具有決定性的作用。

可以想知，歷代不少醫家都在思考、摸索對方證的辨識，這種辨識在一定程度上是積極的、有意義的。但時至今日，我們並沒有發現對任何一個方證的辨識有刻板可循。換句話說，我們並沒有見到一個實用的標準化的方證辨識。

方證的辨識需要脈證合參，需要“慧然獨悟”。

方證的存在屬“形而下”的範疇，而方證的辨識，不但屬“形而下”的範疇，還屬於“形而上”的範疇。

馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出：

“故少陽病之辨，與其求之於正面，還不如求之於側面，更為正確。

即要輔以排除法，因為表裡易知，陰陽易判，凡陽性證除外表裡者，當然即屬半表半里陽證，也即少陽病。”此說從臨證中來，可供參考。

02

“但見一證”和“不必悉具”

《傷寒論》第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”對於本條的理解，

歷代注家歧義迭見，辯論焦點在於“一證”為何？

當代醫家趙錫武指出：“所謂一證是言主證。主證有三：一為寒熱往來，二為口苦、咽乾、目眩，三為胸脅苦滿、乾嘔。而胸脅苦滿為主證中之主要者。”（《趙錫武醫療經驗》）

劉渡舟教授指出：“少陽病證狀很多，臨床上不可能在一個患者身上同時全部見到，因而也無需諸證俱備，才可用小柴胡湯或其他柴胡劑。‘但見一證便是，不必悉俱’，講的就是這個意思。‘一證’當活看，不要認為就是一個證，更不能認為是任意一個症狀。而應該理解為一、二個能確實無誤地反映出少陽病病變特點的主證。如見到往來寒熱或胸脅苦滿等，便可使用小柴胡湯……”（《傷寒論詮解》）

劉教授還指出：“個人認為‘一證’和‘不必悉具’應對照來體會，著眼點在於‘不必悉具’，如嘔而發熱，或脅下痞硬，或往來寒熱，但見少陽主證，使人確信不疑，便宜與柴胡湯，不必待其證候全見。使用柴胡湯應以此說為準。”（《傷寒挈要》）

儘管“著眼點在於‘不必悉具’”，但讀者仍易將思考點落在“一證”上。

筆者在反覆學習柴胡證時，突然明白，對於這一條文的理解，重在明理，而不重在“一證”與“悉具”等字眼上。

此理為：病證無論在表或在裡，只要有小柴胡湯見症，哪怕僅僅是一症，也就意味著單用表證或者單用裡證無法完全解釋見症者，此時單治表或單治裡均屬治不對證，而應當先予小柴胡湯（或小柴胡湯類方）和暢表裡、通達上下，或在此基礎上取用汗法或下法。

臨床上，我們經常遇到某一具體病患，似乎可以辨為某一證或某一方證，但總有那麼一兩個症狀不支援此番辨證。這時候，很多醫者會選擇忽視這一兩症的存在。

但細細品讀《傷寒論》中對少陽病和小柴胡湯證的描述，我們可以感知到作者對這類狀況的處理，是重視這一兩症的存在，然後進一步思考，重新辨證。

太陽病見口苦，也許並不是太陽病，而是少陽病（或太陽少陽合病）；陽明病見胸脅苦滿，也許並不是陽明病，而是少陽病（或少陽陽明合病）……如此類推，這實為臨床辨證開一法門。

《傷寒論》一書的偉大之處極多，其中之一是教給後學者：

中醫臨證必須辨證，並且辨證一定要精細。

徐靈胎在《傷寒論類方》中指出：

“少陽之外為太陽，裡為陽明，而少陽居其間。故少陽之症，有兼太陽者，有兼陽明者，內中見少陽一症，即可用小柴胡湯，必能兩顧得效。仲景所以獨重此方也。”

也許，後世醫家在臨證中廣用小柴胡湯之原因，可從此理悟出。