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小編導讀
咳嗽為臨床常見病、多發病，既可以獨立為病，又見於多種疾病。初發咳嗽時，若不在意而不治療或治療不恰當，很容易遷延難愈，發展為慢性咳嗽。反反覆覆咳嗽，總是不見好，不僅自己心煩，還易打擾到別人。治療這種慢性咳嗽，正確辨證依然是關鍵，找準病機，才能擊敗它。跟著醫案學治病，搞定難愈之慢性咳嗽——
一診
王某，女，36歲。2011年3月17日，因“反覆咳嗽，咯痰3個月”就診。該患者3個月前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰症狀，自行口服急支糖漿及間斷靜點頭孢類抗生素（具體用量及用法不詳）後，症狀改善不明顯，先後就診於多家大醫院，行“肺功能、支氣管舒張試驗、全肺CT”等檢查後，診斷為“慢性咳嗽”，給予對症治療後，病情仍不緩解。診時見：久咳不止，痰黃，質黏，量少而黏，口乾舌燥，唇紅乾裂，胸悶，氣短，神疲乏力，心煩，消谷善飢，大便乾燥，小便黃赤，舌質紅，苔黃而幹，脈弦滑。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。血常規回報示：未見異常。胸透示：肺、心、膈未見異常。支氣管舒張試驗陰性。
中醫診斷：
咳嗽（脾經伏火，肺氣不清）。
西醫診斷：
慢性咳嗽。
治法：
清宣伏火，肅肺止咳。
方藥：
黃芩20g，梔子15g，生石膏30g（先煎），防風10g，藿香10g，浙貝15g，陳皮10g，生甘草10g。3劑，水煎服。
二診
患者自訴仍胸悶、氣短；咳嗽、咳痰明顯減輕；痰黃白相兼，量少，質略黏，易出；口乾舌燥、唇紅乾裂明顯改善；神疲乏力、心煩、消谷善飢、大便乾燥、小便黃赤未見明顯改善；舌質紅，苔黃而幹，脈弦滑。主證未變，胸悶、氣短症狀凸顯，故續用前方，酌加川樸10g、杏仁10g。5劑，水煎服。
三診
患者已無胸悶、氣短；咳嗽、咳痰明顯好轉；痰白，量少，質稀，易出；心煩、口乾舌燥、唇紅乾裂明顯改善，神疲乏力，飲食、睡眠可，尿、便正常，舌質紅，苔黃而幹，脈弦滑。主證未變，仍神疲乏力，故續用前方，酌加黃芪30g、麥冬15g。5劑，水煎服。
治療效果
患者已無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等症狀；口唇紅潤，精神飽滿，飲食、睡眠可，尿、便正常，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。
按語
咳嗽的病機關鍵為肺氣不清，肺氣上逆。其病因包括外感六淫犯肺及其臟腑功能失調，內邪幹肺，致使肺氣不清，肺氣上逆發為咳嗽。
雖然《素問·咳論》中說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，但是其主要病位在肺，與心（小腸）、肝（膽）、脾（胃）、腎（膀胱）及三焦密切相關。《醫學心悟》說：“肺體屬金譬若鍾然，鍾非叩不鳴。風寒暑溼燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴。”該患者的咳嗽考慮為“伏火”上衝於肺，肺氣上逆所致。主要由於久咳不愈，肺氣壅滯，則有熱，加之久用清肺之劑，易於調動人體陽氣上行，再者肺氣壅滯，上焦氣機不暢，故人體陽氣易於停聚中焦，內鬱而化火，伏藏於脾經，火熱之邪，循三焦及手太陰肺經，燻蒸於肺，肺氣不清，肺氣上逆發為咳嗽。脾經伏火，燻蒸於肺，灼傷肺津，故可見久咳不止，痰黃，質黏，量少而黏。肺氣壅滯，胸陽不展，故可見胸悶、氣短、心煩。唇者，脾之外候，口者，脾之竅，脾經伏火，充斥外候及其竅孔，故可見口乾舌燥，唇紅乾裂。脾經伏火，則胃陰不足，胃火偏盛，故可見消谷善飢、大便乾燥。伏火不宣，壯火內生，壯火食氣，故可見神疲乏力。伏火內灼人體陰液，故可見小便黃赤。舌質紅，苔黃而幹，脈弦滑，均為脾經伏火，肺氣不清之徵象。
選方用瀉黃散加減，
原方出自錢乙的《小兒藥證直訣》，用來治療小兒口瘡口臭。後世多有發揮，王好古的《此事難知》，將其規整為“土中瀉肺”之劑。其方具有調節臟腑寒熱的功效，並且不傷及人體正氣。方中生石膏、梔子清宣脾經伏火為君；火鬱發之，故以防風疏散脾經伏火，黃芩清肺熱，陳皮、浙貝化痰，共為臣藥；生甘草既可以清心火，又可以調和諸藥，為佐使之藥。
二診時患者咳嗽、咳痰減輕，但餘症尚存，說明主證仍在，故“效不更方”，但是胸悶、氣短凸顯，故加川樸、杏仁以宣肺平喘。三診時諸症明顯緩解，但是由於脾經伏火日久，耗氣傷津明顯，故繼續前方，加入黃芪以益氣健脾，加入麥冬以滋陰潤肺。共服湯劑13劑，患者久咳之頑疾得到解除。該患者的咳嗽主要是由於脾經伏火，肺氣不清所致，在治療過程中，始終以清宣伏火，肅肺止咳為主，並未見咳止咳，見火就清，而以清宣伏火為主，伏火得宣，肺氣得清，則咳嗽自然得到緩解。
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本文部分內容選自《中醫臨床帶教經典醫案》（中國中醫藥出版社出版，宮曉燕 王健 冷炎主編），最終解釋權歸原作者所有，由
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