題目

病例介紹

Q

26歲男性，因有哮喘在家中自行霧化吸入沙丁胺醇，發作心悸、頭暈後就診於急診科。他沒有其他病史，除了應用支氣管擴張劑沒有使用其他藥物。查體，心率大約300次/分，血壓108/74mmHg。他有輕度呼吸急促。脈搏快速而規律。其他心肺檢查正常。行心電圖（ECG 21A）。服用β受體阻滯劑後心率減慢（ECG 21B）。兩份心電圖與患者基礎心電圖（21C）比較。

問題：診斷什麼？下一步恰當的臨床策略是什麼？

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答案

診斷：

ECG21A

——1：1房撲，右室室內傳導延遲（V1導聯R’波）；

ECG21B

——房撲伴不等比房室下傳，右室室內傳導延遲（V1導聯呈R’波形）；

ECG21C

——正常竇性心律，右室室內傳導延遲（V1導聯呈R’波形）。

解析：

ECG21A解析：

節律規整，心率300次/分。QRS間期正常（0。10s）。因此是室上性心律。房率大於260次/分且規則的室上性心律失常只有房撲。當心室率達300次/分時，為1：1下傳的房撲。

V1導聯呈RSR’（↓）且Ⅰ、V5-V6導聯見S波（↑）；這代表右室傳導延遲，也叫做不完全性右束支傳導阻滯（QRS間期小於0。12s）。衝動透過希-浦系統和束支傳導時為全或無傳導，沒有部分或不完全的傳導阻滯。不完全性傳導實際是希-浦系統傳導瀰漫性減慢（例如右室室內傳導延遲）。

需注意ST段廣泛壓低（+）（aVR導聯ST段抬高［●］實際是ST段壓低）。雖然ST段壓低可能是心率300次/分時心肌缺血所致，但是這裡ST段明顯壓低實際是房撲波。

房率在260-320次/分時多為房撲（Ⅰ型或典型房撲）。在這個範圍的房率，房室結難以下傳每一個衝動。大多數情況房室結為遞減傳導；即隨著房率的增加，或者引起房室結的除極頻率的增加，房室結不應期逐漸延長，房室結的傳導速度會逐漸減慢。結果是快心房率時發生了房室傳導阻滯。通常，房率與室率成整倍數（2：1，3：1，4：1等等）。有時呈文氏阻滯，常為3：2傳導。極少見房率與室率成1：1關係（如1：1下傳的房撲）。可見於支配房室結的交感神經增強或迴圈系統中兒茶酚胺增加，導致縮短房室結不應期縮短、傳導速度增加。這種情況見於運動、甲亢、感染、使用擬交感神經類藥物及心衰，也常見於房室結正常的年輕患者。

此患者血流動力學穩定，為明確診斷和治療，應減慢房室傳導。短效阻滯房室結藥物，例如腺苷，起效較快可以用於急性發作。但腺苷半衰期僅僅幾秒鐘，可在心電圖上顯示心房節律（顯示房撲波形），僅僅有助於診斷。要達到治療效果則應使用長效藥物（靜脈使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）。如果血流動力學不穩定，應該使用電覆律。

這個年輕病人一旦情況穩定，應開始查詢房撲的原因。常見原因包括甲亢、心包疾病、肺栓塞、二尖瓣疾病及病竇綜合徵；房撲也可能是特發性的。

ECG 21B解析：

服用阻滯房室結藥物（β受體阻滯劑）後獲得第二張心電圖（21B），顯示心率減慢至108次/分，節律不規整。由於不等比房室下傳導致節律不規整，因此心電圖為有規律的不規則。心率為300次/分時可見規則的房撲波（+）。所以這是房撲伴不等比房室傳導（或房室阻滯）。

QRS間期正常（0。10s），V1導聯呈RSR’型，提示右室室內傳導延遲（←），如心電圖21A中所示。QT/QTc間期正常（320/430ms）。心電圖上不再有ST段壓低，證實上圖是ST段是合併撲動波，而不是心肌缺血。

典型房撲時的房率為260-320次/分。撲動波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈正向或負向）在形態、振幅和間期上一致。當房撲持續時，在撲動波之間無等電位線，稱為鋸齒樣波。使用抗心律失常藥物後或心房肌疾病時撲動頻率可能會慢至260次/分以下；但是心房波形仍保持典型房撲形態。

當房室下傳為規律的比例時（如2：1，3：1，4：1等），RR間期是規律的。但是當下傳比例不等或文氏傳導時，RR間期與基礎房率相關，節律為規律的不規則。另外，房室結隱匿性前傳時，RR間期可能有輕度的不規則。這種情況部分心房衝動透過房室結傳導激動心室，部分心房衝動阻滯在房室結內，還有其他的衝動僅僅部分進入併除極房室結（隱匿在房室結中）。然而，房室結部分除極和不應期導致房室結傳導減慢。

ECG 21C解析：

心電圖21C節律規整，心率66次/分。每一個QRS波群前均有一個P波（+）（形態正常），PR間期恆定。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯P波正向。因此這是正常竇性心律。QRS間期正常（0。10s），V1導聯呈RSR’型（←），Ⅰ、V5-V6導聯S波加深（→），為右室室內傳導延遲。QRS形態與心電圖21A、21B相似。QT/QTc間期正常（400/420ms）。

譯文整理|魏來

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