心電圖是心內科醫生判斷疾病的重要工具，但是很多醫生並沒有吃透心電圖。
究其原因，是我們在日常診療過程中只顧低頭看病，沒有總結歸納病例中學到的知識。不過沒關係，小界整理總結了心電圖的相關課程，從原理到分析思路，手把手帶你讀懂心電圖。
今天，我們先從 P 波看起，看看心電圖一個週期裡最先出現的 P 波如果不見了，對應什麼疾病。
兩句口訣概括 P 波消失特點
P 波反映由竇房結介導的心房激動，如果沒有 P 波，說明此時激動很可能出現異常。那麼 P 波消失，究竟是怎麼回事呢？大體來說，有這樣兩種情況。
為了方便記憶，可以用下面兩句詩概括：
第一種我們把它稱作“無可奈何花落去”，在這種情況下，P 波完全消失，真的不見了。
另一種情況我們稱為“亂入花叢看不見”，此時 P 波只是被藏起來了，它可能隱藏在 QRS 波或者 T 波中。
我們首先來看看 P 波真正消失有哪些情況：
竇房結確實沒有工作，同時也沒有異位的興奮點，那麼 P 波就徹底沒了。
竇房結在工作，但是在竇房結向心房傳導的過程中出現了“竇房傳導阻滯”，訊號不能傳遞下去。
竇房結在工作，同時傳導可以下傳，不存在竇房傳導阻滯。但是呢，心房肌出現了嚴重的異常，所以 P 波看不見了。
第一個 P 波消失的原因：竇性停搏
竇房結無活動最常見的原因是竇性停搏，如心電圖（圖1）所示，我們可以看到一些異搏心律，QRS 波是比較寬的，呈現左束支傳導阻滯形態。在 R-R 間期尋找 P 波時，除了圈出的地方可能是 P 波外，其他的位置都無法看到 P 波存在。
這說明此時患者確實處於竇性停搏的狀態，竇房結完全沒有工作。在病態竇房結綜合徵的患者中容易出現這樣的心電圖表現。
圖1 存在可疑 P 波的標註
第二個 P 波消失的原因：竇房傳導阻滯
接下來看第二種，竇房傳導阻滯。此時，可以分為兩種：
第一種為二度
I 型竇房傳導阻滯
，也就是文氏現象。在這種情況下，PP 間期逐漸縮短，表現為心率逐漸加快，直至出現一個長的間歇，無 P 波出現，長 PP 時間 ＜2 倍間歇之前的 PP 時間間隔。
以下圖為例，2 倍時間間隔為 740ms + 700ms = 1440ms，而長間隔時間為 1300ms，1300ms ＜ 1440ms。
圖2 文氏現象
第二種為二度
II 型竇房傳導阻滯
。在這種情況下，PP 間期恆定，直至出現一個長的間歇，長 PP 時間 = 2 倍間歇之前的 PP 時間間隔。
以下圖為例，720ms+720ms=1440ms。
圖3 二度 II 型竇房傳導阻滯
而說到竇房傳導阻滯，我們要注意，在三種竇房傳導阻滯中，一度竇房傳導阻滯在心電圖上沒有異常表現，三度竇房傳導阻滯與竇性停搏難以鑑別，只有二度竇房傳導阻滯能在心電圖上體現出來。其中的原因是我們在心電圖上沒有辦法直接看到竇房結的心電曲線。
第三個 P 波消失的原因：心房肌的異常
一、高鉀血癥
臨床上常見且需要高度警惕的情況是發生高鉀血癥。高鉀血癥時，心房肌麻痺，不能對上位節律點發生應激，導致 P 波消失，只能見到一些畸形的 QRS 波，高尖的 T 波，RR 間期規整，QT 間期延長。
此時竇房結越過心房傳導，我們稱之為竇室傳導。傳導途徑：竇性衝動結間束房室交界區心室。
二、嚴重心房心肌
此類疾病近兩年來受到的關注比較多。小界帶大家一起看一個病例：
病例：女性，17 歲，心肌緻密化不全，心房無活動，頸靜脈 A 波缺失，超聲多普勒顯示只有 E 波，A 波缺失。
下圖心電圖顯示無 P 波出現，動態心電圖（holter）也進一步確認確實無 P 波出現。此時竇房結可能是正常，也可能是異常的。但因為心房出現問題，而無代表心房除極的 P 波存在。
圖4 心肌病導致 P 波消失
第四個 P 波消失的原因：其他情況下心房無電活動
其他情況下可能出現無 P 波的疾病有如下幾種：
心肌澱粉樣變；
Ebstein 瓣畸形；
Emery-Dreifuse 重症肌無力；
Kugelburg-Welander 綜合徵（四肢近端肌肉群萎縮和無力綜合徵）。
P 波藏匿可能的原因：
主要因異位心律而產生，此時 P 波消失可能為異位節律。此時出現 P‘ 波。那麼，P’ 波出現的位置與什麼有關呢？
答案是 P’ 波主要與異位節律的起源部位及其激動心房、心室的先後順序相關。
以下三個不同的激動部位和順序會出現不同的 P‘ 波：
心房下部（先激動心房）：可見於竇性 P 波不同的 P’ 波位於QRS波之前。
房室交界區（心房心室同時激動）：P‘ 波可以位於 QRS 波的前、中、後部。主要位於 QRS 中後部。
心室（先激動心室）：P’ 波位於 QRS 波後。
圖5 心臟激動順序
逆行 P' 波的形態與什麼有關？
逆行性P‘波與逆轉心房的途徑有關，共有三種：
1。 中心性逆轉：激動沿希浦系統、房室結雙徑路或間隔旁路逆轉心房，心房由間隔開始向兩側心房傳導激動，左右房同時激動。
此時P’波在心電圖上的特徵是 II、III、aVR 導聯直立，V1 負正雙向。
2。 右側偏心性逆轉：心室起搏或 AVRT 右側旁路先激動右房再激動左房。
此時 I、aVL 導聯直立，V1 導聯 P‘ 波倒置。
3。 左側偏心性逆轉：心室起搏或 AVRT 左側旁路先激動左房再激動右房。
此時 I、aVL 導聯倒置，V1 導聯 P’ 波直立。
同時，小界和大家講解一下 P‘ 波的應用。透過 P’ 波，我們可以鑑別房室折返心動過速（AVRT）和房室結折返心動過速（AVNRT）。
判斷 P’ 波的小竅門：
在下圖中，我們可以看到，V1 導聯上 QRS 波後面紅色箭頭標註的部分有異常的重疊波形，但是無法確定其性質，究竟是 P‘ 波還是不完全右室傳導阻滯的 r’ 波。在這種情況下，可以再回看 V5 導聯。如果認為是 V1 導聯上出現的是 r‘ 波，則在 V5 導聯會出現 S 波，未見 S 波，說明此時是 P’ 波而非 r’ 波。
圖6 P‘ 波判斷應用
AVNRT 各個 QRS 波之後均可見 P’ 波，在 V1-V2 導聯上 P‘ 波可能會被誤認為 r’ 波。
再來看看 AVRT 的情況，AVRT 時，P‘ 波若重疊於 T 波上則使之成為尖角狀。T 波前支緩，後支陡，如果 T 波如下圖所示，出現尖角，則說明此處 T 波融合了一個 P’ 波。
圖7 尖角狀 T 波
小界的這個小訣竅可以幫助我們快速發現 T 波中隱藏的 P‘ 波。
總結一下：隱藏起來的 P’ 波可能有下面四種情況：
根本看不到，和 QRS 波融合在一起。
位於 QRS 波終末部，稱為假 s 波。
位於 QRS 波前一點，稱為假 p 波。
房室心動過速時位於 T 波上，使 T 波出現切跡。
如何發現隱匿的 P' 波呢？
第一，要挨個查詢導聯，認真觀看心電圖，因為有時 P‘ 波只出現在部分導聯。第二，心律慢的時候 P’ 波容易出現，所以做動態心電圖（Holter）是非常有必要的。
第三，要關注 T 波的變化，T 波異常很可能存在隱匿的 P‘ 波。
第四，特殊的導聯放置方案，也可以幫助我們尋找 P’ 波。
總結：尋找 P' 波的方法
特定導聯：常選用 II、V1 長導聯標記。
特殊記錄：可以用 Lewis 導聯，食管導聯讓 P‘ 波顯示更清楚。
多導對照：有時 P’ 波僅在一個導聯顯示清楚。
前後對比：對比發作前後
QRS 波有無切跡或“結節”
ST 段有無突起
T 波形狀、振幅有無改變。
不同心率：心率改變可使 P 波逐漸出現。