導讀
「6 歲男孩突發跛行、醬油尿，肌酸激酶 2 W+」，這個孩子的肌酸激酶顯著升高是何原因引起的？為何會突發跛行、醬油尿？讀完這篇文章，相信會有答案。歡迎留言區討論！
肌酸激酶是什麼？
肌酸激酶 （creatine kinase，CK） 是一個與細胞內能量轉運、肌肉收縮、ATP 的再生有直接關係的重要激酶，主要功能是催化肌酸與 ATP 之間高能磷酸鍵的可逆性轉移，為肌肉收縮和運輸系統提供能量來源［1］。
CK 有 5 種同工酶：CK-MM 為骨骼肌型．CK-MB 為心肌型，CK-BB 為腦型，以及肌節型和非肌節型。
CK 存在於胞質和線粒體中，健康人血清中以 CK-MM 為主，約佔 CK 總量的 95%；CK-MB 較少，一般小於 5%；CK-BB 則極微量，甚至測不到。
高肌酸激酶血癥如何界定？
高 CK 血癥：高於正常值高限 1.5 倍以上[1]
。按臨床表現可分為症狀性和無症狀性孤立高 CK 血癥。按病程可分為急性和慢性高 CK 血癥。按病因可分為非肌病性和肌病性高 CK 血癥。
哪些疾病會出現高肌酸激酶血癥？
●炎症性肌病（IM）是指各種原因引起的某一肌群或多組肌群的炎症性疾病，主要臨床特徵為受累骨骼肌肌肉無力，繼之產生肌肉萎縮的一組疾病。分為感染性肌炎和自身免疫性肌炎。
感染性肌炎以病毒感染較為多見，又名兒童急性良性肌炎，又分為流行性肌痛和流感後肌炎，其中流行性肌痛多為腸道病毒（A9、A16、B2、B6 等）感染，特點為發熱和間斷性肌痛，多為胸部肌肉疼痛，春秋多見。
流感後肌炎多由流感病毒（Flu A or B）感染引起，症狀在疾病的初期及恢復期均可出現。主要累及小腿腓腸肌、大腿和其他部位肌肉，雙側多於單側，小腿多於大腿。病毒性肌炎的症狀常在病後 2～4 天好轉，1 周左右自行緩解。血清 CK 正常或輕度升高，一般不超 5 倍［2］。
● 橫紋肌溶解症（RM）是一組各種原因所致的骨骼肌損傷致細胞膜受損，細胞內容物釋放入血所致的一組臨床綜合徵。
兒童中感染和劇烈運動為主要誘因。主要臨床特徵有 CK 升高（至少 5 倍以上升高），血和尿肌紅蛋白陽性，伴肌痛、肌緊張等。
不同病程時期血清離子水平差異較大，病初血磷血鉀升高，血鈣降低；尿潛血陽性但鏡檢紅細胞多陰性。RM 時急性腎衰竭的發生率為 20～33%［3］。
● 吉蘭巴雷綜合徵（GBS）系一類免疫介導的急性炎性周圍神經病，發病率為 0。4～2。5/10 萬。經典的 GBS 為急性炎性脫髓鞘性多發神經根神經病（AIDP），主要病變是多發神經根和周圍神經的運動和感覺神經節段性脫髓鞘。
常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，多在 4 周內達高峰。對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重者有呼吸肌無力。四肢腱反射減低或消失。可伴有感覺異常和自主神經功能障礙。
腦脊液出現蛋白-細胞分離現象。部分患兒會出現血清 CK 輕度升高。電生理檢查提示運動神經傳導遠端潛伏期延長、傳導速度減慢、F 波異常、傳導阻滯、異常波形離散等周圍神經脫髓鞘改變。病程有一定自限性［4］。
● 肌營養不良：分為假肥大型肌營養不良、肢帶型肌營養不良、先天性肌營養不良、強直性肌營養不良、面肩肱型肌營養不良等［5］。
兒童中以假肥大型肌營養不良多見，其又分為杜氏（DMD）和貝克氏（BMD）兩種，均為抗肌萎縮蛋白（dys）基因突變所致的 X 隱形遺傳病，男嬰發病率為 30/10 萬［6］。其中 BMD 相對於 DMD 病程進展慢，預後相對較好。
以 BMD 為例，臨床上 3～5 歲隱匿起病，進行性發展，多 12 歲不能行走。早期表現雙下肢無力、鴨步、Gowers 徵、起蹲困難和腓腸肌肥大，隨年齡增長出現雙上肢無力和翼狀肩，晚期出現關節攣縮及脊柱側彎。
Gowers 徵：患兒由俯臥位轉站立位的過程中，需先側轉身體，繼而以俯蹲位支床、扶膝方能直起腰部站立。圖源：carlosorellanaayala 網站
腓腸肌肥大
圖源：見水印
血清 CK 為正常值的 20～100 倍（多在 5 歲時達到高峰），LDH、CK-MB 輕度升高，Cr 明顯降低，BNP 輕中度升高。
● 先天性肌病是一組由基因突變所導致的非進行性或緩慢進展的肌肉病，以肌纖維特異性結構改變為病理特徵。其中分為中央軸空病、中央核肌病、桿狀體肌病和先天性肌型比例失調等。
不同型別的先天性肌病患者卻具有相同或相似的臨床表現，均表現為程度不等的全身性肌無力（近端和軀幹為主）、肌張力低下，伴或不伴運動發育落後。血清 CK 正常或輕度升高，一般不超過正常值 5 倍［7］。
● 脊髓性肌萎縮（SMA）是由於脊髓前角及延髓運動神經元變性，導致近端肢體和軀幹進行性、對稱性肌無力和肌萎縮。多為運動神經元存活基因 1（SMN1）突變所致的常染色隱形遺傳病。
臨床中多以 2 型（中間型）和 3 型（青少年型）居多，臨床典型表現為「蛙腿」樣姿勢、胸廓「鍾型」畸形等。其中肌無力以近端為著，下肢重於上肢，面肌及眼外肌不受累，舌肌萎縮，四肢腱反射消失。
A：正常胸廓示意圖，主動呼吸時主要靠肋間外肌和膈肌運動，平靜呼氣時主要靠胸廓本身的彈性回縮力；吸氣時如箭頭所指，胸廓充分擴張；B：「鍾型」胸廓示意圖，由於肋間肌無力，膈肌是呼吸的主要肌肉，吸氣時如箭頭所示，胸廓塌陷；C：患兒「鍾型」胸廓表現。圖源：參考文獻［8］
隨著病程進展，出現吞嚥困難、咳嗽無力、呼吸功能不全、脊柱側彎、關節攣縮等合併症。部分患兒血清 CK 會輕度升高。由於呼吸肌萎縮，多數患兒易出現呼吸道感染，死於呼吸衰竭［8］。
● 代謝性肌病：是一組以骨骼肌糖原和脂肪代謝異常為主的疾病，與線粒體基因以及核基因異常有關。包括糖原代謝性肌病、脂質代謝性肌病及線粒體病這三大型別疾病［9］。
其中糖原代謝性肌病以Ⅱ型和 V 型臨床較為多見。
酸性麥芽糖酶缺陷導致的Ⅱ型糖原代謝性肌病為常染色體隱性遺傳。生後 1～6 個月發病的嬰兒型患者多存在明顯的呼吸肌和四肢肌無力，伴隨巨舌、肝臟腫大或心臟擴大，而 1 歲以後發病的兒童主要表現為四肢近端肌無力，心臟和肝臟症狀較少。
由磷酸化酶缺陷導致的 V 型糖原代謝性肌病也是常染色體隱性遺傳病，主要表現為活動後四肢肌力減弱、僵硬和疼痛，劇烈運動後部分患者可由於骨骼肌溶解而發生肌紅蛋白尿。
● 原發性的骨骼肌脂肪代謝異常，包括原發性肉毒鹼缺乏、線粒體基質 β-氧化酶缺陷、肉毒鹼醯基肉毒鹼易位酶缺陷、多系統三醯甘油沉積病、肉毒鹼棕櫚轉移酶缺乏、輔酶 Q10 缺陷等。
此類疾病主要以四肢骨骼肌的無力和易疲勞為主，個別發病早的型別還可存在肝臟和心臟的損害表現，不同型別的脂質代謝性肌病在發病年齡及伴隨器官或組織損害方面尚存在一定的差異。
● 線粒體病臨床表現所涉及的範圍已經不侷限於骨骼肌和心肌，其他系統亦可受累，包括中樞神經、內分泌、消化、泌尿、迴圈、聽覺與視覺等系統。
線粒體病在多數情況下以非肌病的形式出現。不同型別的線粒體病發病年齡存在很大的差異。詳細瞭解其臨床表現並對其進行評分，應當放在疾病診斷的首位。
代謝性肌病 CK 水平僅輕度升高或正常，部分患者可表現為 CK-MB 和 LDH 水平升高。脂質代謝性肌病和糖原代謝性肌病患者若出現血清 CK 顯著升高，則提示存在骨骼肌的溶解[9]。
● 自身免疫性肌炎中臨床以幼年皮肌炎（JDM）居多，以紅斑、水腫為皮損特點，伴肌無力和肌肉炎症、變性的疾病，主要累及面板和血管，常伴關節、心肌等多器官損害，各年齡組均可發病，在兒童其發病年齡在 5～16 歲呈現高峰，女多於男。其存在特徵性皮疹，如 Gottron 徵、向陽疹、V 領徵、披肩徵、技工手等。部分患兒血清 CK 輕度升高［2］ ［10］。
A：向陽性皮疹（上眼瞼紫紅色皮疹）；B：Gottron 丘疹（指關節背側面鱗屑性紅色丘疹） 圖源：參考文獻［11］
● 內分泌性肌病：分為甲狀腺功能亢進性肌病、甲狀腺功能減退性肌病、皮質類固醇肌病等，兒童非常少見。
特點為肌病症狀與內分泌疾病同時發生或在其後出現；臨床表現為肌無力輕，肌萎縮不重；以骨盆帶及下肢近端較重，肩胛帶及上臂較輕；血清 CK 正常或輕度升高，隨著原發病的好轉，肌病症狀也會隨之好轉［1］。
常見原因與診斷流程
CK 升高常見原因
圖源：作者提供
診斷流程［1］
策劃：春花
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
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