射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）在臨床上佔近 50%1，病因複雜，精準診斷相對困難2。HFpEF 的主要病因是高血壓，高血壓和高齡常引發一系列病理變化，如左心室肥大以及心肌的向心性重構，使左心室舒張功能不全、左心室舒張末壓升高，導致肺靜脈迴流受阻，出現淤血3。
鑑於 HFpEF 伴高血壓患者管理難度頗高，受中華醫學會心血管分會高血壓學組委託，李玉明、李新立、謝良地等專家牽頭撰寫了《射血分數保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國專家共識》，以期為廣大臨床醫務工作者和患者提供指導性建議，減少臨床差錯、降低醫療成本、改善醫療服務質量和安全性2，4。
HFpEF 伴高血壓的流行病學
心力衰竭作為各類心臟疾患後的終末階段，是心內科患者住院的主要因素之一，遠期死亡風險較部分癌症更高5。大樣本長佇列研究顯示，在長達 20 年的隨訪中，91% 的患者在病情發展為心力衰竭之前患有高血壓6。我國成人高血壓確診患者約 2。45 億，患者基數大，呈年輕化趨勢，心力衰竭的發病率隨之遞增7。一項全國多中心、前瞻性心力衰竭研究顯示，心力衰竭患者（42%為 HFpEF）中高血壓患病率為54。6%8。國外多中心臨床研究報道，64。0% 的 HFpEF 患者患有高血壓9。
從發病機制看 HFpEF 伴高血壓
HFpEF 伴高血壓患者的
早期表現包括左心室充盈、擴張及舒張功能異常
。由於動脈壓升高和外周阻力增加導致心室後負荷增加，引起左心室向心性肥厚（左心室質量增加而心室容量下降），心室的順應性下降，從而
引起舒張功能障礙10。收縮功能障礙也在高血壓向 HFpEF 的進展中起到一定作用。高血壓常合併動脈粥樣硬化疾病
，而發生左心室肥厚的患者需要更高的心肌氧供，從而引起心肌缺血和纖維化改變，
進一步加重左心室舒張功能障礙。目前有研究認為，收縮功能障礙也在高血壓向 HFpEF 的進展中起到一定作用11。
高血壓啟用腎素血管緊張素醛固酮系統 (RAAS) 及交感神經系統 (SNS)。
RAAS 透過增加內皮素、轉化生長因子 β、腫瘤生長因子 α 等的活性，促進心肌細胞肥大及心室肥厚，透過誘導血管重建增加後負荷並導致心室進一步肥厚。在此基礎上，RAAS 還可刺激成纖維細胞肥大並誘導膠原沉積，
最終促進心肌纖維化12。
交感神經系統長時間啟用可透過誘導心肌細胞凋亡促進心力衰竭的進展，產生心血管效應，如心率、心肌收縮力增加，靜脈容量減少及外周阻力增加，並
最終導致心室重構及功能障礙13。
圖 1 HFpEF 的發病機制14
做好 HFpEF 伴高血壓診斷
對於考慮有 HFpEF 伴高血壓的患者,推薦根據中國高血壓健康管理規範 (2019) 對高血壓進行系統的病因鑑別診斷、危險因素及靶器官損害評估15
。內容主要包括收集患者詳細的病史（症狀、病程、降壓藥治療、既往史及家族史等）、體格檢查、相關實驗室檢查（血生化、尿液分析、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等）、心電圖檢查、動態血壓監測、頸動脈超聲、眼底檢查、胸部Ｘ線攝片、肢體動脈檢測、超聲心動圖檢查等。
同時對符合我國心力衰竭指南
16
中 HFpEF 診斷標準的患者：
1）
具有心力衰竭的症狀和體徵
2）
左心室射血分數（LVEF）≥ 50％
3）
腦利尿鈉肽（BNP）水平升高，BNP ＞ 35 ng/L或氨基末端腦利尿鈉肽前體（NT-proBNP）＞125 ng/L
4）
結構性相關的心臟病、左心室肥厚和／或左心房擴大、舒張功能不全
應對合並的 HFpEF 進行病因及病理生理表型亞組的甄別，並可參考 HFpEF 的評分系統（如 H2FPEF、HFP-PEFF）以幫助指導診斷及幫助決策。另外，共識建議在心房顫動患者中採取 BNP ＞ 105 ng/L 或 NT-proBNP ＞ 375 ng/L 作為診斷 HFpEF 的界值2。
圖 2 HFpEF 的診斷流程2
積極預防和治療 HFpEF 伴高血壓
HFpEF 伴高血壓常合併其他心血管病危險因素如血脂異常、糖尿病、吸菸、肥胖、高尿酸血癥等。在控制高血壓的同時，也應控制其他危險因素，以降低心力衰竭發病率及心血管事件。研究表明，在高血壓患者中，心肌梗死、糖尿病、左心室肥厚和瓣膜性心臟病是心力衰竭風險增加的預測因素7。
對於已經患有心力衰竭的患者，應積極控制危險因素及心力衰竭二級預防處理改善患者預後。
HFpEF 的病理生理特徵多種多樣，它們與不同的病因相關，包括伴發的心血管病（如心房顫動、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺動脈高壓）和非心血管病（如糖尿病、慢性腎臟病、貧血、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等）17。
共識推薦針對病因治療緩解患者臨床症狀，改善生存質量2。
HFpEF 伴高血壓的藥物治療是《 HFpEF 伴高血壓患者管理中國專家共識》中最核心的內容之一，
對於 HFpEF 伴高血壓患者，鑑於 ARNI 的降壓療效和器官保護作用，共識明確推薦用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院風險2。
圖 3 HFpEF 伴高血壓的藥物治療推薦2
沙庫巴曲纈沙坦終結 HFpEF 患者「無藥可醫」的時代
沙庫巴曲纈沙坦作為兼具降壓作用的 RAAS 抑制劑，降壓治療可以逆轉高血壓所致左心室肥厚和心力衰竭，一項多中心、隨機、雙盲、雙模擬、陽性對照、平行組研究，納入 114 例年齡 ≥ 18 歲輕中度原發性高血壓且肱動脈壓升高患者，與奧美沙坦相比，考察左室質量指數變化。
結果顯示：相比奧美沙坦，沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善高血壓患者左室肥厚18。
圖 4 沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善高血壓患者左室肥厚
2019 年
2019 年的歐洲心臟病學會年會（ESC）上，PARAGON 研究釋出。它證實了沙庫巴曲纈沙坦較纈沙坦降低心衰住院和心血管死亡複合的優勢，後
續亞組分析也顯示了沙庫巴曲纈沙坦能顯著降低 NT-proBNP 水平，帶來了 HFpEF 治療的曙光19，20。
2020 年
2020 年，同樣是 ESC 大會，PARALLAX 研究問世，進一步證實了沙庫巴曲纈沙坦對 HFpEF 患者的獲益，將 HFpEF 的治療推高到了一個新的臺階。
2021 年
2021 年 ２ 月美國食品藥品管理局首次批准沙庫巴曲纈沙坦作為唯一有 HFpEF 適應證的藥物以降低心血管病死亡和心力衰竭再入院風險。同年 6 月，中國國家藥品監督管理局批准增加沙庫巴曲纈沙坦用於治療原發性高血壓的適應證2。
HFpEF 伴高血壓患者血壓管理目標的推薦
HFpEF 血壓管理的目的是降低心血管事件發生率。共識建議對所有血壓升高或高血壓的成年人進行藥物干預，對於需要藥物治療的一般高血壓患者降壓目標為＜140/90，理想降壓目標值為＜130/80，但不能低於 120/70 ｍｍHg2。
小結
HFpEF 伴高血壓管理水平的提高實非一朝之功可成，相關多個靶點的治療探索仍在持續進行中，沙庫巴曲纈沙坦為 HFpEF 伴高血壓的治療帶來新的曙光，期待更多的國內外研究進一步證實其降壓療效及靶器官保護作用。在不久的將來，ARNI 類藥物可能作為新一類的降壓藥物在高血壓的治療發揮重要作用，並得到國內外相關指南的推薦，以更好的服務臨床，造福患者。
李新立
李新立，男，教授、主任醫師、醫學博士、博士研究生導師。
■南京醫科大學名醫、江蘇省突出貢獻中青年專家。
■中華心血管病分會高血壓學組副組長、中華心血管病分會心力衰竭學組前任副組長、中華中醫藥學會絡病分會副主任委員、中國心胸血管麻醉學會精準醫療分會副主任委員、國際心臟研究會中國轉化醫學工作委員會常委、中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委、中國研究型醫院學會心血管循證與精準醫學專業委員會常委、中國老年學會心血管病分會常委、中國心臟學會理事、中國醫師協會心血管病內科醫師分會委員、江蘇省心血管病分會常委。
■“2007 中國心力衰竭診治指南”寫作專家和專家組成員。中國“心肌炎和心肌病診療建議”和“肺動脈高壓診療建議”專家組成員。中國“ß-受體阻滯劑專家共識” 寫作專家和專家組成員。2010 年中國高血壓指南修訂委員會委員及寫作專家。2009 “中國急性心力衰竭診治指南”寫作專家和專家組成員。2014 “中國感染性心內膜炎預防、診斷與治療專家共識”通訊作者。2014 及 2018 “中國心力衰竭診斷和治療指南”專家組成員。
■中華心臟與心律電子雜誌副主編、中華心血管病雜誌、中華心力衰竭與心肌病雜誌、中國迴圈雜誌、中華高血壓雜誌、臨床心血管病雜誌、中國分子心臟病學雜誌、心腦血管病防治、南京醫科大學學報、Journal of Cardiology Therapy雜誌、BMC Medicine（IF 8。005 UK）、CVIA 編委。國家級繼續醫學教育專案教材“心血管病學”編委。
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內容稽核：馬騰、徐超
封圖來源：站酷海洛