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膽石症是世界範圍內常見疾病，其患病率因地區而異。約有1%-3%的症狀性膽結石患者會進一步發展為急性膽囊炎。世界急診外科學會（WSES）、全球外科感染聯盟（GAIS）、歐洲外科感染學會（SIS）以及美國創傷外科協會（AAST）共同提出了腹腔內感染（IAI）患者的臨床路徑。下面一起來看一下急性結石性膽囊炎的診斷和治療路徑吧！

診斷

➤臨床症狀和體徵

右上腹疼痛，患者深吸氣時觸診右上腹部疼痛最為嚴重（墨菲氏徵）。

發熱

無嘔吐

腹部壓痛，可觸及膽囊腫塊（併發急性膽囊炎的體徵）

➤

實驗室檢查

白細胞計數增加

核左移（> 75%）

C反應蛋白

➤

影像學檢查

超聲檢查（US）

CT

MRI

➤

影像學檢查結果

膽囊周圍積液

膽囊腫脹，膽囊壁水腫

膽囊結石（膽囊管嵌頓）

超聲檢查可誘發墨菲氏徵

治療

➤

單純性膽囊炎

早期（7-10d）腹腔鏡/開腹膽囊切除術（早期治療）。如果感染源已控制，術後無需進行抗生素治療。

抗生素治療和計劃延期腹腔鏡/開腹膽囊切除術（延遲治療）

➤

複雜膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術，開腹手術作為替代選擇，抗生素治療4d。

對於重症急性胰腺炎合併多種疾病，不適合外科手術的患者，經抗生素治療3-5d後臨床症狀無改善時，膽囊造口可作為一種選擇。不過，目前證據表明，對於APACHE 評分在7-14分的患者，膽囊造口術在主要併發症方面不及膽囊切除術。

老年人和危重急性膽囊炎患者的管理仍具挑戰。雖然腹腔鏡手術的影響較小，但許多患者不適合進行任何手術治療。在這類患者中，緊急膽囊造口（經皮經肝膽囊穿刺）伴或不伴延遲腹腔鏡膽囊切除術，或許是正確的臨床方法。

抗生素治療

➤經驗性抗生素治療（腎功能正常者），選擇下列靜脈抗生素之一：

阿莫西林/克拉維酸 2。2 g/8 h +/− 慶大黴素 5–7 mg/kg/24 h

（如果當地腸桿菌科耐藥性> 20%則避免應用阿莫西林/克拉維酸）

哌拉西林/他唑巴坦 6 g/0。75 g（負荷劑量［LD］），隨後4 g/0。5 g/6 h 或16 g/2 g連續輸注+/− 慶大黴素5–7 mg/kg/24 h（重症患者）

頭孢曲松 2 g/ 24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

頭孢噻肟 2g/ 8 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

➤對於β內醯胺酶過敏者

基於氟喹諾酮類的方案：環丙沙星 + 400 mg每8/12 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

基於氨基糖苷類的方案：阿米卡星 15-20 mg/kg/24 h + 甲硝唑 500 mg/8 h

或

➤社群獲得性產ESBL感染高風險患者

腸桿菌科（下列抗生素之一）

替加環素 100 mg（LD），隨後50 mg/12 h（碳青黴烯節約策略）

厄他培南 1 g/24 h

美羅培南 1 g/8 h（僅用於膿毒性休克患者）

多尼培南  500 mg / 8 h（僅用於膿毒性休克患者）

亞胺培南/西司他丁 500 mg/6 h（僅用於膿毒性休克患者）

對於腸球菌感染高風險的患者，包括免疫功能低下或近期有抗生素暴露者，如果患者未接受哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南/西司他丁或替加環素治療，考慮應用氨苄西林2 g/6 h。