提問
在臨床中經常可以碰到絕經過渡期排卵障礙性異常子宮出血的婦女，表現為淋漓出血，月經頻發，月經稀發，或者大出血時，該怎麼處理？
明玥太原市婦幼保健院李豔老師解答：
診斷排卵障礙性異常子宮出血時，首先要排除妊娠和滋養細胞疾病，區分外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定於子宮腔內，識別出血模式，按照PALM-COEIN系統進行鑑別診斷，排除其他病因後，可考慮為排卵障礙性AUB，其中無排卵性AUB缺乏月經週期、經期的規律，往往發生急性出血，需要立即治療。
另外大家要明白，排卵障礙性異常子宮出血由於排卵障礙，會出現各種各樣的月經異常，不光是大出血，如：淋漓出血、月經頻發、月經稀發、停經、閉經等，在排除器質性病變後，均考慮為排卵障礙所致。
急性AUB-O治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經週期（長期管理）。當病人大出血或者淋漓出血數日，來到醫院時，醫生在暫時排除器質性病變，考慮為無排卵所致後，首要任務為止血同時要把血色素恢復到正常，這就是第一步止血；當患者血止了，血色素恢復至正常後， 由於很多疾病是去除不了病根的，所以這時要記住還有第二步調整月經週期，這是長期管理過程，兩步缺一不可。
第一步止血：
排卵障礙性異常子宮出血第一步止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。
其中排卵障礙性異常子宮出血性激素治療有三種方法：子宮內膜脫落法；子宮內膜萎縮法；複方短效口服避孕藥。
1．性激素治療
性激素治療是根據血紅蛋白來制定方案的。對於急性AUB-O血紅蛋白大於90g/L的患者，使用子宮內膜脫落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，並有對抗雌激素的作用。孕激素還可以促進子宮內膜間質細胞釋放鬆弛素及其他機制，使子宮內膜疏鬆水腫，當停用孕激素後，發生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復的也快。據有關報道，一個非常有經驗的醫生刮宮後，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法後，子宮內膜脫落非常完全，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血，所以說用藥前查血常規是很有必要的。使用孕激素，最好使用黃體酮注射液，因為肌注的黃體酮入血沒有肝首過效應，血藥濃度比較穩定，而口服的孕激素有肝首過效應，血藥濃度不如肌注黃體酮穩定。
對於出血淋漓不淨、不願意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黃體酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羥孕酮6～10mg/天，連用7～10天，停藥數天後發生撤退性出血，約1周內血止。
給予肌注黃體酮注射液後，並不是不管了，此時需要在此期間觀察：在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥後撤退性出血是否7-8天內就乾淨了，如果使用黃體酮期間，血量仍較多或用藥後撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮後血少了或者停止了，停藥後撤退性出血7-8天之內乾淨，待血乾淨後，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態是否規則。如果此時子宮內膜比較薄、均勻，則進入第二步調整月經週期。
對於血紅蛋白比較低，一般情況比較差的絕經過渡期排卵障礙性異常子宮出血的患者：可以使用子宮內膜萎縮法，高效合成的孕激素可使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的。如：炔諾酮、甲羥孕酮、左炔諾孕酮等。
（1）方法一：根據出血情況選擇炔諾酮5mg Q12h或Q8h、甲羥孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔諾孕酮0。75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止後，維持原劑量治療3天后仍無出血開始減量，減量1/3，3天仍無出血，再減1/3維持至血紅蛋白恢復正常再停藥（如果使用21天后，血紅蛋白未恢復正常，需要繼續使用）。
其中炔諾酮維持量為每天5mg、甲羥孕酮維持量為每天10mg、左炔諾孕酮維持量為每天0。75mg，如果在減量的過程中有不規則出血，需要返回到前面的劑量。比如在使用炔諾酮5mg Q12h時出血，我們需要返回到5mg Q8h，待血止後維持3天不出血，再減至5mg Q12h，然後按照減量原則繼續使用炔諾酮一直用到血紅蛋白升至正常後停藥。
（2）方法二：炔諾酮5～10mg/天，甲羥孕酮10～30mg/天，連續使用10～21天，血止、貧血糾正後停藥。
在《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》中指出： 不推薦大劑量（2-3片/d）短效避孕藥止血，因可能增加絕經過渡期患者的血栓發生風險；推薦將診刮或宮腔鏡檢查、子宮內膜病理檢查作為懷疑有子宮內膜病變患者首次止血的治療選擇；對於近期已行子宮內膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反覆刮宮。
2．刮宮術
2009年功血指南刮宮的指徵是：年齡大於40歲，內膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過半年以上可考慮採用診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮。2014年我國異常子宮出血指南診刮標準：年齡大於45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。對比兩個診刮術指徵，新的指南建議：沒有明顯器質性病變，先用性激素治療。如果高度懷疑子宮內膜病變，才建議去做診刮術。
3．輔助治療
使用氨甲環酸、丙酸睪酮、糾正貧血等。
很多醫生擔心在使用性激素治療時，會遺漏子宮內膜病變，其實排卵障礙性異常子宮出血在治療時，有兩大過濾網可以用來排除引起異常子宮出血的器質性病變。
第一個過濾網：首先透過各項簡單檢查後，暫時排除器質性病變，則可先使用性激素來止血。
第二個過濾網：如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時，出血沒有明顯減少甚至增多或者仍然不規則出血，此時我們考慮子宮內膜病變風險大，需要進行診刮術（推薦宮腔鏡下進行）；如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好。
我們透過這2大過濾網，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變。
第二步：調整月經週期（長期管理）
止血後應調整月經週期，二步缺一不可。該病例是絕經過渡期出血，絕經過渡期排卵障礙性異常子宮出血原因主要是由於卵巢儲備功能明顯降低，排卵障礙，沒有排卵，就缺乏了孕激素，子宮內膜長期在單一雌激素作用下表現出不規則出血或子宮內膜病變。缺什麼，補什麼，需要定期補充孕激素。
為了方便大家理解，以下是我總結的絕經過渡期無排卵異常子宮出血治療時使用孕激素的種類：第一類是口服的孕激素：微粒化黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。第二類是曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療排卵障礙性異常子宮出血，保護子宮內膜。常見口服的孕激素有微粒化黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。
1。使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：微粒化黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2。使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生率為3%~5%，使用10天發生率為2%，大於12天發生率為0。所以補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生。
如何調整月經週期呢？可以每個月月經後半週期補充孕激素12-14天，或宮腔內放置曼月樂。連用3~6個月，停藥後觀察，因其病根在於卵巢儲備功能降低，隨著年齡越來越大，卵巢儲備功能只會越來越差，不會越來越好，當卵泡耗竭，即進入絕經。這個病根我們是去除不了的，所以停藥後如果月經仍然紊亂，再使用孕激素3~6個月，直到使用孕激素停藥後14天仍不來月經（排除妊娠），或者出現了嚴重的更年期症狀，此時說明患者缺乏生理劑量的雌激素了。如果患者有絕經激素治療的適應證、排除禁忌證、病人有透過MHT改善生命質量的主觀意願時，可以進行絕經激素治療。另外大於40歲的病人在第二步調整月經週期時長期使用避孕藥有血栓的風險，所以不推薦使用。
我們最後做一個總結：絕經過渡期急性AUB-O 治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經週期。止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。在性激素治療中常用有2種方法：子宮內膜脫落法、和子宮內膜萎縮法。
第一步止血：當血色素大於90g/L的AUB-O患者使用子宮內膜脫落法；當血色素比較低的AUB-O，可以使用子宮內膜萎縮法。
第二步調整月經週期：使用口服孕激素或者宮內放置曼月樂環。
另外如果患者肥胖、有高血壓、胰島素抵抗、糖尿病等代謝性疾病，這些疾病均可以放大雌激素對子宮內膜的增殖作用，所以需要在調整月經週期的同時，減肥、改善生活方式，糾正胰島素抵抗，積極治療代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。
作者簡介
李豔
中國婦產科網婦科內分泌頻道執行主編
編著發行婦科內分泌書籍七本
太原市婦幼保健院生殖內分泌科主任