糖尿病已成為終末期腎衰竭（ESRF）的主要病因之一，接受血液透析的糖尿病患者將成為一個愈加龐大的群體。那麼，這個群體的患者，該如何使用降糖藥呢？
維持性血液透析患者的血糖控制目標
在來自 12 個國家的 9201 例 1 型或 2 型糖尿病維持性血液透析（MHDx）患者中進行的一項研究顯示，HbA1c 為 7。0% ～ 7。9% 時的死亡率最低，而 HbA1c 水平較低或較高時的死亡率逐漸增加。
在營養狀況不良、低 BMI 或存在惡病質的患者中，低 HbA1c 與死亡率之間的關係更強。因此，接受 MHDx 的糖尿病患者的 HbA1c 控制範圍可能不如非 CKD 患者嚴格。
維持性血液透析的糖尿病患者，其 HbA1c 目標應個體化，但如果患者正在接受降糖治療，目標應在 7。5% ～ 8。5% 之間（1C 級）。
除非存在重度鐵缺乏，否則 HbA1c > 9。5% 可能代表血糖控制不佳（2C 級）。
對於 HbA1c
維持性血液透析患者的血糖管理
腎功能下降時，外周胰島素抵抗增加，腎臟糖異生和低血糖反向調節減少，同時，內源性和外源性胰島素及其他降糖藥物的清除率也會下降。
「倦怠性糖尿病」現象是指接受 MHDx 的 2 型糖尿病患者可能需要減少劑量的降糖藥，部分患者可暫時或永久停止降糖治療。
那麼哪些藥物適用於血液透析患者，給藥劑量應如何調整呢？
01. 磺醯脲類（SU）
SU 尚未獲批用於接受維持性血液透析的患者，並且由於這種情況下低血糖的發生率增加，應避免使用（1B 級）。
SU 的代謝物和原型藥通常部分透過腎臟清除，因此，腎衰竭患者中，藥物蓄積可能誘發低血糖。此外，SU 與蛋白質結合率高，難以被透析清除，可能導致透析後低血糖。
SU 不得用於胰島素依賴型糖尿病、糖尿病昏迷、酮症酸中毒 。
SU 應慎用於重度腎損害（Ccr
02. 格列奈類
血液透析患者可以使用瑞格列奈，但可能需減少劑量，但關於這類藥物的資訊有限，因此需要加強監測（2C 級）。
瑞格列奈和那格列奈均在肝臟代謝，但瑞格列奈主要透過糞便排除，而 80% 的那格列奈經腎臟排洩。兩種藥物均與蛋白高度結合，在透析期間難以被清除。在透析人群中以較低劑量進行小規模試驗，儘管尚未獲批用於血液透析患者，但並非完全禁忌。
瑞格列奈可用於所有分期的腎衰竭，但應當注意，重度腎功能損害（Ccr 20 ~ 39 mL/min）患者接受瑞格列奈（2 mg tid）治療 5 天后，血藥濃度和半衰期與腎功能正常的患者相比，顯著增加 2 倍，CKD 4-5 期應考慮調整劑量。
03. 二甲雙胍
二甲雙胍未被批准用於維持血液透析的患者，這與乳酸酸中毒的風險增加有關，應避免使用（1B 級）。
由於在腎衰竭患者中易發生二甲雙胍蓄積，導致增加重度乳酸酸中毒風險，因此二甲雙胍在血液透析人群中無臨床價值。
二甲雙胍用於 eGFR
04. 阿卡波糖
阿卡波糖未被批准用於維持性血液透析（2D 級）。
阿卡波糖是一種假四糖-葡萄糖苷酶抑制劑，可競爭性和可逆性抑制位於小腸刷狀緣的腸糖苷酶，該機制可降低餐前和餐後血糖峰值。
阿卡波糖用於 CKD 1-3 期患者時無需調整劑量，但由於缺乏在重度腎損害患者中的試驗資訊，不應用於 Ccr
05. 吡格列酮
吡格列酮治療腎功能損害時無需調整劑量，雖然吡格列酮未獲批用於維持性血液透析患者，但在該患者群體中使用該藥已有一些經驗（1C 級）。
吡格列酮及其肝臟代謝的低血糖風險較低，當腎功能下降時，無需調整劑量。
吡格列酮不經腎臟消除，可用於 Ccr > 4 mL/min 的血液透析患者；但如果患者開始腎臟替代治療，則不允許使用。
06. GLP-1 受體激動劑
在接受維持性血液透析的患者中，目前使用任何 GLP-1 藥物的經驗不足，因此不推薦使用（2D 級）。
（1）。 艾塞那肽
輕度腎損害（Ccr 50 ~ 80 mL/min）的患者無需調整劑量；
在中度腎損害（Ccr 30 ~ 50 mL/min）的患者中使用的臨床經驗非常有限。
（2）。 利拉魯肽
輕度或中度腎損害患者無需調整劑量；
但目前尚無治療重度腎損害（Ccr
（3）。 利司那肽
經腎臟消除，在 Ccr ≥ 50 mL/min 的患者中無需調整劑量；
用於更嚴重腎功能不全患者的經驗有限，因此不推薦用於 ESRF / 血液透析的患者。
07. DPP-4 抑制劑
利格列汀、西格列汀、維格列汀和阿格列汀可用於接受維持血液透析的患者；但除利格列汀外均需減少劑量（1B 級）。
DPP-4 抑制劑不會導致低血糖，是少數明確推薦用於血液透析的治療之一，為透析患者開闢了新的治療選擇。
（1）。 西格列汀：與其他降糖藥物聯合使用時，應明確患者的腎損害程度：
輕度腎損害（Ccr ≥ 50 mL/min）：無需調整劑量；
中度腎損害（Ccr 30 ~ 50 mL/min）：50 mg qd；
重度腎損害（Ccr
（2）。 利格列汀：不被透析清除，與腎功能正常的患者相比，重度腎衰竭的 2 型糖尿病患者的暴露量增加了約 1。4 倍。
利格列汀無需調整劑量，5 mg qd 適用於 MHDx 患者，可在不考慮透析時機的情況下給藥。
（3）。 維格列汀：不能透過常規透析清除，3 ~ 4 小時血液透析後對維格列汀的清除率為 3%。
輕度腎損害（Ccr ≥ 50 mL/min）患者的劑量為 50 mg bid；
中重度腎損害或 ESRF 患者中劑量應調整為 50 mg qd。
（4）。 沙格列汀：透過腎臟和肝臟途徑清除，可被血液透析清除。沙格列汀的劑量為 2。5 mg 或 5 mg qd，與進餐無關。
輕中度腎損害患者無需調整沙格列汀的劑量；
重度 CKD 和 ESRF 的推薦劑量為 2。5 mg qd。
（5）。 阿格列汀：
輕度腎損害（肌酐清除率 50 ~ 80 mL/min）：無需調整劑量，25 mg qd；
中度腎損傷（肌酐清除率 30 ~ 50 mL/min）：12。5 mg qd；
重度腎損傷（肌酐清除率
08. SGLT-2 抑制劑
SGLT-2 抑制劑用於 CKD 1-2 期的患者無需調整劑量，但隨著 CKD 進展為中重度（3-5 期），應避免使用。（1C 級）
SGLT-2 抑制劑的降糖療效和安全性在輕度 CKD 患者 （eGFR > 50 mL/min） 和腎功能正常患者中幾乎相當；在中度 CKD 患者中的療效可能降低，且存在安全性問題；重度 CKD 患者禁用 SGLT-2 抑制劑。
主任小結
糖尿病維持性血液透析患者的 HbA1c 目標應個體化，如果患者正在接受降糖治療，目標應在7。5% ～ 8。5%之間，對於 HbA1c
透析患者降糖藥物的選擇方面以胰島素為主，大部分口服降糖藥以及 GLP-1 受體激動劑在重度 CKD 尤其是血液透析期間須禁用或者謹慎選用。DPP-4 抑制劑是少數可以繼續使用的口服降糖藥之一，但需要注意調整劑量。
科學稽核 | 郭寶強 副主任醫師 聊城市第二人民醫院
策劃 | 琦敏
題圖 | 站酷海洛
找不到你想要的，操作指引看一看～
參考文獻
［1］。 Frankel AH， Kazempour-Ardebili S， Bedi R， Chowdhury TA， De P， El-Sherbini N， Game F， Gray S， Hardy D， James J， Kong MF， Ramlan G， Southcott E， Winocour P。 Management of adults with diabetes on the haemodialysis unit： summary of guidance from the Joint British Diabetes Societies and the Renal Association。 Diabet Med。 2018；35（8）：1018-1026。
［2］。 Diabetes UK， Association of British Clinical Diabetologists， Training Research and Education for Nurses on Diabetes-UK， Institute of Diabetes for Older People。 End of Life Diabetes Care。 Available at https：//www。diabetes。org。uk/end-of-life-care （accessed February 2016）。
［3］。 Raimann JG， Kruse A， Thijssen S， et al。 Metabolic effects of dialyzate glucose in chronic haemodialysis： results from a prospective， randomized crossover trial。 Nephrol Dial Transplant 2012；27：1559-68。
［4］。 Su G， M S， Tao H， et al。 Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes。 Cardiovasc Diabetol 2011；10：19。
［5］。 Sobngwi E， Enoru S， Ashuntantang G， et al。 Day-to-day variation of insulin requirements of patients with type 2 diabetes and endstage renal disease undergoing maintenance hemodialysis。 Diabetes Care 2010；33：1409-12。
（▲▼上下滑動檢視全部內容）