在寫了不少軟組織肉瘤的臨床前沿動態和靶向治療的進展之後，有朋友希望我說說其他的，例如，國內患病率最高的肺癌。今天先介紹下非小細胞肺癌的罕見突變和奧希替尼耐藥之後該如果處理。

非小細胞肺癌（NSCLC）佔肺癌病例的約85％，在國內也是最常見的癌症，患者EGFR突變率接近50%，這部分患者使用靶向治療對比傳統的化療，有更長的生存期。閒話少敘，先說下非小細胞肺癌的常見突變和罕見突變。

常見突變

最常見的突變為外顯子19缺失突變（Del19）和外顯子21點突變（L858R），也稱為經典突變，均為EGFR敏感突變，約佔非小細胞肺癌所有突變的90％，這一類也是目前使用靶向藥物效果最明顯的突變，可以使用第一代、第二代TKI類藥物，不再贅述。

罕見突變

EGFR突變主要包括4種類型：外顯子19缺失突變、外顯子21點突變、外顯子18點突變和外顯子20插入突變。除前兩者，其他突變均稱為罕見突變或非經典突變，其中較常見G719X，S768I，L861Q，外顯子20插入和複合突變。

罕見突變的特點

不同的罕見的突變顯示對靶向藥物不同的療效，具體取決於型別，G719X突變、L861Q突變、S768I突變和外顯子20的插入突變。患有這類突變有可能受益於第一代EGFR靶向，如厄洛替尼吉非替尼。第二代EGFR靶向阿法替尼也顯示療效。越來越多的證據表明，使用第二代TKI治療後，具有罕見的EGFR突變（例如G719X，L861Q，S768I）和複合突變的患者的預後得到改善。但沒有形成一致性共識。

常見和罕見的EGFR突變分別以橙色和紫色背景表示。

罕見突變和複合突變的應對方法及效果證據

G719X，S768I，L861Q突變、外顯子20插入及複合突變

罕見突變G719X使用靶向效果：臨床試驗分析，攜帶G719X的患者對阿法替尼的客觀緩解率（ORR）為77。8％，無進展生存期PFS為13。8個月，比化療更長，但總生存期（OS）短於化療。與單一G719X突變相比，複合突變（G719X + L861Q和G719X + S768I）患者對靶向的敏感性更高（分別為11。9 vs。 6。5 m，P = 0。010）。

S768I罕見突變靶向效果：該突變通常與L858R，G719X和其他突變一起同時存在。對攜帶S768I並帶有複合突變患者分析表明，使用阿法替尼最長的無進展生存PFS為14。7個月，表明與第一代TKI相比，阿法替尼對於攜帶S768I突變可能更有效。

L861Q突變，在外顯子21上靶向效果：該突變是是第二常見的罕見突變，約佔所有EGFR突變的2％。在進行的前瞻性臨床試驗中，具有-L861Q突變的患者中觀察到阿法替尼活性，ORR為56。3％，中位無進展生存PFS為8。2個月，中位總生存OS為17。1個月。

外顯子20插入的靶向效果：攜帶外顯子20插入患者預後比常見突變患者短得多（1。4 vs。 8。5 m，P

但是一項阿法替尼聯合西妥昔單抗聯合治療EGFR外顯子20插入的患者提供了臨床證據。組合治療的功效可能值得期待。