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內鏡下射頻消融手術史是目前內鏡下治療GERD較為成熟的技術。
根據《2020年中國胃食管反流病專家共識》我國每週至少發作1次燒心症狀的患病率為
1.9%-7.0%
。
胃食管反流（GERD）除表現為反酸、燒心外，還可以表現為咽炎、胸悶、胸痛、哮喘等食管外症狀。由於該疾病症狀多樣複雜，導致GERD的診斷率低、誤診率、治癒率低。
隨著內鏡技術的快速發展，廣泛應用於GERD診斷和治療中，有助於提高GERD的診療效果。在中華醫學會第二十一次全國消化系病學術會議上，來自
首都醫科大學附屬朝陽醫院郝建宇教授
針對胃食管反流病的內鏡診療進行了闡述。
內鏡診斷GERD，有以下優點！
根據《2006年中國胃食管反流病共識意見》和《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》
推薦對
所有具有反流症狀的患者初診時行內鏡檢查
。這是由於內鏡診斷具有以下3大優勢（不同GERD診斷方式對比如表1所示）：
1、可明確燒心、反酸原因，對已有報警症狀（吞嚥困難、體重減輕）的患者可排除上消化道惡性腫瘤，排外其他原因引起的反流，比如：食管腫瘤、嗜酸性粒細胞性食管炎等。
2、無典型症狀人群漏診的GERD。
3、確定GERD型別。
表1不同診斷方法比較
內鏡下診斷GERD可分為非糜爛性反流病（NERD）和糜爛性食管炎（GERE），其中糜爛性食管炎又可按照洛杉磯分類，具體表現如下圖1所示：
圖1洛杉磯分類
會議上，郝教授向我們介紹光學染色技術及放大內鏡的新應用（如圖2），該技術可增強實話的微血管和黏膜微小病變，進一步提示反流對食管黏膜造成的損傷。
圖2光學染色技術及放大內鏡
盤點GERD內鏡治療技術！
內鏡除了可提高GERD的診斷率，還可以提高GERD治療療效。會議上，郝教授介紹道內鏡下治療GERD的技術有很多，主要包括：射頻消融術、內鏡下胃底摺疊術、抗反流黏膜切除術、經口內鏡下賁門縮窄術等。
其中，射頻消融術是現在治療比較完善的技術，且安全性較好。
▌ 內鏡下射頻消融術
2000年FDA批准內鏡下射頻消融術用於治療GERD，其原理是利用射頻電流造成胃食管連線數熱損傷而達到肌層纖維化，從而增加食管下段壓力，降低組織順應性起到抗反流目的。常見的併發症包括髮熱、淺表黏膜損傷、胸痛、一過性吞嚥困難。
近年來，國內外研究發現，射頻消融治療可改善患者食管下段括約肌鬆弛及生存質量，減少患者PPI使用量
（如圖3所示）
。
圖3射頻治療GERD可減少反流次數
適應證與禁忌證：
射頻消融術主要用於18歲以上、明確診斷GERD且PPI治療無效的患者。同時要除外長度＞2cm的食管裂孔疝等解剖結構學異常、嚴重食管炎（洛杉磯分級C、D級）、巴雷特食管以及不能耐受麻醉者。此外，存在食管不典型增生、門靜脈高壓和（或）食管胃底靜脈曲張、食管狹窄和食管潰瘍的患者也不適合接受內鏡治療。LES壓力過低（如低於5mmHg）的患者也不宜接受射頻治療。
傳統的內鏡射頻治療在定位治療上具有一定的侷限性，可能會出現治療層面及位點距離過近或確實的情況，將影響射頻治療的療效和安全性。郝教授介紹道可以透過對胃鏡射頻消融術進行改進，比如：胃鏡直視下射頻治療技術，具有更好的安全性。
圖4內鏡下直視下射頻治療對比
▌ 內鏡下胃底摺疊術
（MUSE）
MUSE原理是透過在內鏡下多次、不同角度將胃底釘至胃食管連線處3cm處，形成抗反流閥和恢復HIS角從而達到抗反流效果。具體的操作流程如下圖5所示：
圖5MUSE操作過程
根據國外一項納入66位患者的多中心研究結果顯示，
MUSE術後6個月，73%的患者GERD-HRQL評分顯著改善。65%的患者可徹底停用PPI，剩餘35%的患者中半數以上明顯減少了PPI的使用劑量，其中有2位患者出現膿胸和消化道出血。
適應證與禁忌證：
MUSE適合於那些存在反流客觀證據且EGJ解剖結構沒有明顯異常（如＞2cm的食管裂孔疝）的GERD患者，特別是那些對PPI治療有反應但不能耐受長期用藥的患者。禁忌證包括：Barrett食管、食管靜脈曲張、大於2cm的食管裂孔疝、之前行食管肌切開術、嚴重的結締組織疾病、身體質量指數（BMI）＞35kg/m2。
會議上，郝教授總結道MUSE能夠明顯改善GERD的症狀，可能存在輕微可耐受的咽痛、出血及穿孔的併發症，但是相信隨著技術的改善，MUSE技術的安全性將會有更高的改善。
▌ 抗反流黏膜切除術
（ARMS）
ARMS原理是內鏡下切除部分賁門處黏膜，黏膜在癒合過程中瘢痕攣縮，賁門縮小從而達到抗反流效果（療效如圖6所示）。
圖6 A術中剝離賁門周圍黏膜；B術後3年隨訪，賁門顯著縮緊；C術後10年隨訪，賁門仍顯著縮緊；D術後10年隨訪，碘染未見明顯異常
由於ARMS目前尚處於探索階段，因此尚無明確的適應證和禁忌證。
日本學者Inoue等推薦其適應證為PPI治療無效的不伴有明顯食管裂孔疝的GERD患者。
會議上郝教授強調道，GERD是一種良性病變，但行ARMS後可能存在賁門的狹窄、穿孔等併發症。所以目前關於ARMS切除賁門的大小，仍然是我們現在的研究熱點。
▌ 經口內鏡下賁門縮窄術
（PECC）
PECC的原理是胃食管連線處近端套扎與固定黏膜及肌層形成皺褶，隨後組織缺血、壞死、脫落、修復，之後形成瘢痕，造成賁門縮窄而達到抗反流效果（詳見圖7）。
圖7 PECC技術治療效
目前的臨床研究表明：1、PECC治療GERD有一定的近期效果（術後3個月、6個月），但依據尚不充足。2、PECC安全性較好，未出現嚴重併發症，主要不良反應為胸骨後疼痛不適、進食哽噎感等，均可自行好轉。3、遠期療效和併發症還需進一步大樣本研究明確。4、目前尚無PECC和藥物及手術相關對比資料。
最後，會議上郝教授總結道國外有很多關於GERD治療新技術的研究，比如：抗反流黏膜注射術，等。但目前尚在研究探索階段，臨床上應用新技術還需進一步的研究。
小結：
目前我國GERD的發病率逐年升高，消化內鏡在診斷和治療中具有非常重要的作用，現已經有很多種內鏡治療手段應用於GERD的治療中，其中，內鏡下射頻消融手術史是目前內鏡下治療GERD較為成熟的技術。
參考資料：
［1］中華醫學會消化病學分會。 2020年中國胃食管反流病專家共識［J］。中華消化雜誌，2020，40（10）：649-663。
［2］ 郝建愈，胃食管反流病的內鏡治療，2021中華醫學會第二十一次全國消化系病學術會議。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：陳陸佳、玖陸
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